РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Kevin M. Rak, M.D.

1. Какие рентгенологические методы исследования используют в артрологии?

Стандартные рентгенограммы — основа рентгенологической диагностики артритов. Обычно на них выявляются костные эрозии, что позволяет описать их характер и распределение, патологию хряща, несоответствие суставных поверхностей, отек и кальциноз мягких тканей. Традиционная рентгенография — наиболее дешевый из имеющихся методов, позволяет легко охарактеризовать степень и прогрессирование заболевания.

С помощью компьютерной томографии (КТ) получают изображения поперечного сечения с отличной разрешающей способностью. КТ помогает диагностировать артрит сложных суставов (крестцово-подвздошного, подтаранного, грудино-клю-чичного), опухоли костей (остеоидную остеому), а также травмы, особенно позвоночника и таза, так как это исследование выявляет переломы лучше, чем традиционная рентгенография.

Артрография как метод диагностики внутрисуставной патологии была отчасти заменена магнитно-резонансным исследованием (МРИ). Артрограммы коленного 
сустава выполняются редко, за исключением случаев предшествовавшей менискэк-томии. Данный метод все еще используется при обследовании других суставов, таких как плечевой, лучезапястный, голеностопный и тазобедренный, особенно если результаты МРИ не позволяют сделать определенного вывода. Аспирационная артро-графия безусловно показана в случаях болей в области протезов коленного или тазобедренного суставов для проведения дифференциальной диагностики между инфекцией и асептической деструкцией.

Магнитно-резонансное исследование не связано с радиационной нагрузкой, неинвазивно и обеспечивает изображение в любой плоскости или по любой оси. Оно обладает значительной чувствительностью, но, к сожалению, зачастую низкой специфичностью. Высокая разрешающая способность МРИ сделала его методом выбора при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава, разрывов мышц ротаторной группы, асептического некроза, грыж межпозвоночных дисков и спи-нального стеноза. При остеомиелите МРИ дополняет сцинтиграфию костей, при этом его высокая пространственная разрешающая способность позволяет более полно оценить распространенность инфекции или отека костного мозга. МРИ с контрас-тированием также успешно используется для определения степени пролиферации синовиальной ткани, сопутствующей артриту.

Ультразвуковое исследование мышц и скелета играет ограниченную роль. Оно применяется для изучения поверхностных мягкотканых структур. Результат во многом зависит от опытности врача. В умелых руках метод позволяет выявить и описать выпот в суставе, а также патологию сухожилий, связок и мышц.

2. Какова роль сцинтиграфии в визуализации патологии костно-мышечной системы?

При стандартной сцинтиграфии костей используют дифосфонаты, меченные “”Тс, адсорбция которых на поверхности кости пропорциональна местной активности остеобластов и степени васкуляризации скелета. Следовательно, сцинтиграфия костей — чувствительный, но неспецифичный метод выявления костной патологии, так как в основе повышенного захвата изотопа может лежать и опухоль, и травма, и инфекционный процесс, и другая патология. Сцинтиграфия костей рассматривается как скрининговое исследование выбора при костных метастазах, поскольку она позволяет получить изображение всего скелета. Сцинтиграфия костей обычно выявляет костные метастазы и остеомиелит на ранней стадии, когда на стандартных рентгенограммах изменений еще нет. Диагностика опухоли или инфекционного процесса по рентгенограммам возможна только при декальцификации 50 % костной массы, в то время как этот показатель составляет всего 1 % при сцинтиграфии костей. Сцинтиграфия костей также позволяет диагностировать нагрузочные переломы раньше, чем это возможно по стандартным рентгенограммам, и выявлять асептический некроз и инфаркты кости тогда, когда это не удается с помощью МРИ.

При артритах определяется накопление радиоизотопа в участках костей, прилегающих к пораженному суставу. Повышенный захват может быть следствием сино-вита при увеличенной васкуляризации. Околосуставное накопление изотопа также происходит в результате непосредственного вовлечения в процесс костной ткани. Хотя диагностика отдельных форм артрита, как правило, невозможна, за исключением случаев характерного распределения изотопа, сцинтиграфия костей с успехом используется для установления наличия и определения распространенности патологического процесса. Данное исследование показано при подозрении на болезнь Педжета и поражение костей при нарушениях метаболизма.

3. Какова относительная себестоимость рентгенологических исследований, используемых для диагностики заболеваний отдельных суставов (например, плечевого)?

           
           

4. Каков алгоритм трактовки результатов рентгенологического исследования при артритах?

При изучении рентгенограмм скелета используется алгоритм ABCDES: А — Alignment (взаиморасположение). Для ревматоидного артрита (РА) и системной красной волчанки характерны деформации в виде ульнарной девиации в пястно-фаланговых суставах.

— Ankylosis (анкилоз). Серонегативные спондилоартропатии часто приводят

к анкилозу.

В — Bone mineralization (минерализация костей). Околосуставной остеопороз характерен для РА и инфекций и редко наблюдается при микрокристаллических артритах, серонегативных спондилоартропатиях и дегенеративных изменениях в суставах.

— Bone formation (костные разрастания). Реактивные костные разрастания (периостит) — характерный признак серонегативных спондилоартропатии. Остеофиты встречаются при дегенеративных изменениях в суставах, отложении кристаллов пирофосфатадигидрата кальция, а также в конечной стадии любого артрита.

С — Calcifications (кальциноз). Кальциноз мягких тканей наблюдается при то-фусной подагре, СКВ и склеродермии. Кальциноз хряща типичен для артрита, вызванного отложением кристаллов пирофосфатдигидрата кальция.

— Cartilage space (суставная щель). Симметричное и распространенное сужение суставной щели характерно для воспалительного процесса. Несимметричное и нераспространенное сужение суставной щели в зонах максимальной нагрузки в суставах, выполняющих опорную функцию, представляет собой классический признак остеоартроза.

D — Distribution of joints (распространенность поражений). Например, при РА обычно имеет место симметричное поражение суставов, в то время как при серонегативных спондилоартропатиях процесс носит несимметричный характер. Кроме того, типичная локализация поражений помогает в дифференциальной диагностике артритов.

— Deformities (деформации). Деформация кистей в виде “лебединой шеи” или “бутоньерки” типична для РА. Е — Erosions (эрозии). Кроме самого факта их наличия, характер эрозий также может нести диагностическую информацию (нависающие края и полоска склероза при подагре). S — Soft tissue and nails (мягкие ткани и ногти). Необходимо оценивать характер отека мягких тканей, искать признаки гипертрофии ногтей при псориазе и склеродактилии при склеродермии.

— Speed of development of changes (динамика изменений). Для инфекционного артрита характерно быстрое разрушение пораженного сустава.

Рекомендация. Рентгенологическое исследование у пациентов с артритом всегда должно включать выполнение снимков опорных суставов нижних конечностей (тазобедренного, коленного, голеностопного), позволяющих выявить сужение суставной щели.

5. Перечислите рентгенологические признаки воспалительного процесса в суставе.

1. Отек мягких тканей

2. Околосуставной остеопороз.

3. Распространенная деструкция хряща (диффузное сужение суставной щели).

4. Костные эрозии в “оголенных” зонах.

Воспаление синовиальной оболочки вызывает отек мягких тканей. Гиперемия, также сопровождающая воспалительный процесс, и высвобождение медиаторов воспаления (таких как простагландин Е2) являются причинами околосуставного (кжстаарти-кулярного) остеопороза. Хронический воспалительный процесс может приводить к более диффузному остеопорозу вследствие ограничения движений в суставе из-за болей, а также наличия других факторов. Если воспаление сопровождается гипертрофией синовиальной оболочки и формированием паннуса, последний вызывает эрози-рование костной ткани. Сначала эрозии возникают в краевых “оголенных зонах”, где отсутствие защитного хряща допускает непосредственный контакт синовиальной ткани с костью (см. рисунок). Впоследствии паннус распространяется по поверхности хряща и эрозирует костные структуры, лежащие под хрящом. Деструкция хряща наступает в результате действия ферментов воспаленной синовиальной оболочки и/или нарушения нормального питания хрящевой ткани. Деструкция хряща носит генерализованный характер, поэтому ее рентгенологические признаки включают распространенное или симметричное диффузное сужение суставной щели, наиболее заметное в испытывающих повышенную нагрузку суставах нижних конечностей.
head4-4.jpg

Рентгенограмма кисти с признаками околосуставного остеопороза и костными эрозиями (стрелки), свидетельствующими о воспалительном процессе в суставе. Больной страдает ревматоидным артритом

6. Что такое “оголенная зона”? Почему первые эрозии образуются именно в ней?

В суставах, содержащих синовиальную оболочку, гиалиновый суставной хрящ покрывает концы обеих костей. Суставная капсула, окружающая полость сустава, состоит из наружной фиброзной капсулы и тонкой внутренней синовиальной мембраны. Синовиальная мембрана обычно не распространяется на хрящевую поверхность, а выстилает несоприкасающиеся суставные элементы и расположенные внутри сустава участки кости, не покрытые хрящом. Эти незащищенные костные зоны располагаются на периферии сустава и называются “оголенными зонами” (см. рисунок), ч
head4-5.jpg

Схематичное изображение сустава, содержащего синовиальную оболочку. Маленькими черными стрелками обозначены “оголенные зоны”, в которых кость находится в непосредственном контакте с синовиальной тканью без защитной прослойки хряща. СХ — суставной хрящ, С — синовиальная оболочка, ФК — фиброзная капсула

В этих зонах кость не покрыта защитным слоем хряща. Следовательно, воспалительный синовиальный паннус, образующийся при характерном для ревматоидного артрита воспалительном процессе в суставах, вступает в прямой контакт с костью, что приводит к образованию эрозий. Именно в этих “оголенных зонах” следует искать первые признаки эрозирования. По мере прогрессирования заболевания паннус пролиферирует и покрывает суставные поверхности, вызывая деструкцию хряща (сужение суставной щели) и более распространенные костные эрозии.

7. Перечислите категории ревматических заболеваний, характеризующихся наличием рентгенологических признаков воспалительного процесса в суставах.

 • Ревматоидный артрит (взрослых и ювенильный)

• Заболевания соединительной ткани (СКВ).

• Серонегативные спондилоартропатии. >( Инфекционный артрит.

,8. Назовите рентгенологические признаки невояяюшгфпатгО<ЩШПрЦМ11|1ииого процесса в суставе.

1. Склероз (остеофиты).

2. Неравномерная деструкция хряща (локальноевуясвниесустинойацеаин^’Участ-ках максимальной нагрузки в опорных суставах нгакрнхконвЯВвдав^сфоцып

3. Кисты.

Множество факторов способствует развитию дегенеративных артрозов, однако их основным проявлением и конечным результатом всегда является дегенерация хряща По мере дегенерации хряща суставная щель сужается Однако в отличие от равномерного диффузного сужения, наблюдающегося при воспалительном процессе в суставе, для невоспалительного дегенеративного процесса характерно неравномерное локальное сужение суставной щели, наиболее выраженное на участках сустава, испытывающих максимальную нагрузку (верхнелатеральная область тазобедренного сустава, медиальный отдел коленного сустава — см рисунок).

По мере деструкции хряща субхондральная костная ткань уплотняется и склеро-зируется из-за сдавления трабекул и реактивного образования кости Потеря хряща приводит к тому, что синовиальная жидкость под давлением внедряется в оголенную кость, формируя субхондральные кисты, или геоды, со склерозированными краями В процессе репарации остатки хряща подвергаются эндохондральному окостенению с формированием остеофитов Как правило, раньше всего остеофиты образуются по периферии сустава, т е в областях, испытывающих минимальную нагрузку (медиальные и латеральные участки дистального конца бедренной и проксимального конца болынеберцовой кости в коленном суставе) Предполагаемый “смысл” формирования остеофитов заключается в попытке организма ограничить движения в суставе, пораженном дегенеративным процессом, и распределить нагрузочные силы вдоль большей поверхности ц
head4-6.jpg

Рентгенограмма коленного сустава, на которой выявляются остеофиты (стрелки) К Медиальное сужение суставной щели, типична для дегенеративного артроза fM.QU »Ь *

9. Перечислите категории ревматических заболеваний, для которых характерны рентгенологические признаки невоспалительного артроза.

• Дегенеративное поражение суставов (первичный остеоартроз и состояния, приводящие к вторичному остеоартрозу, такие как травматический артрит, врожденная патология костей и др )

-1 • Метаболические и эндокринные заболевания (болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, охроноз, акромегалия).

• Прочие (гемофилия, асептический некроз) ш >пЛ ?

10. Сравните типичную локализацию суставных поражений при первичном (идио-патическом) остеоартрозе и вторичном невоспалительном дегенеративном артрозе?

Первичный (идиопатический) остеоартроз характеризуется невоспалительными
дегенеративными изменениями в следующих суставах:

• кисть

— дистальные межфаланговые суставы,

— проксимальные межфаланговые суставы,

— запястно-пястный сустав большого пальца;

• акромиально-ключичный сустав,

• шейный, грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника;

• тазобедренный сустав,

• коленный сустав;

• стопа

— первый плюснефаланговый сустав (ПлФ).

Вторичный дегенеративный артроз может проявляться невоспалительными дегенеративными изменениями в любом суставе, а не только в тех, поражение которых характерно для первичного артроза. Следовательно, дегенеративные изменения в любом из нижеперечисленных суставов указывают на наличие заболевания, связанного с развитием вторичного остеоартроза’

• кисть

— пястно-фаланговые суставы (см. рисунок);

• лучезапястный сустав (см рисунок),

• локтевой сустав,

• плечевой сустав;

• голеностопный сустав,

• суставы стопы, за исключением первого ПлФ сустава.
head4-7.jpg

Рентгенограмма кисти, показывающая дегенеративные изменения в пястно-фагашвДаьЬг и лучезапястном суставах Больной страдает гемохроматозом

Если дегенеративный процесс охватывает только один сустав, вероятна травматическая природа заболевания. Если же в процесс вовлечено много суставов, следует думать о наличии метаболического или эндокринного заболевания, способного вызвать дегенерацию хряща в нескольких суставах. На фоне конечной стадии артрита, вызвавшего разрушение хряща, также не исключено появление дегенеративных изменений, накладывающихся на рентгенологические признаки, характерные для воспалительного процесса

11. Назовите рентгенологические признаки хронического артрита при подагре.

• Эрозии с каймой склероза и нависающими краями (см. рисунок). Эти изменения вызываются тофусными отложениями в синовиальной оболочке, медленно распространяющимися внутрь кости Реакция костной ткани заключается в образовании каймы склероза вокруг эрозий.

• Относительная сохранность размеров суставной щели вплоть до поздних стадий заболевания

• Небольшая выраженность околосуставного остеопороза по сравнению со степенью эрозирования.

• Узелки в мягких тканях (тофусы). Тофусы, в отличие от ревматоидных узелков, подвергаются кальцинозу.
head4-8.jpg

Рентгенограмма стопы, выявляющая характерные для подагры эрозии (стрелки) Одна эрозия имеет типичный нависающий край (маленькая стрелка)

12. При каких заболеваниях рентгенологические признаки могут напоминать таковые при хроническом подагрическом артрите?

Инфекция Mycobactenum tuberculosis и некоторые грибковые инфекции

Пигментный виллезонодулярный синовит

Амилоидоз

Мультицентричныйретикулогистиоцитоз

Синовиальный остеохондроматоз

13. Сравните рентгенологические признаки воспалительного и дегенеративного процессов в суставах позвоночника.

Воспалительные изменения в суставах позвоночника обычно связаны с инфекцией или серонегативной спондилоартропатией. Гематогенное распространение инфекции обычно приводит к остеомиелиту, который начинается в области замыкатель-
head4-9.jpghead4-10.jpg

А. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции выявляет остеомиелит на уровне Lm-U, с эрозивными (деструктивными) изменениями смежных кортикальных замыкатель-ных пластинок В. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции выявляет анкилозирующий спондилит с квадратизацией передних краев позвонков и формированием син-десмофитов (стрелки) С. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в косой проекции выявляет дегенеративные изменения в дисках, симптом “вакуума” (стрелка) и остеофиты

ных пластинок, а затем переходит на межпозвоночный диск. Характерными рентгенологическими признаками остеомиелита являются уменьшение высоты дисков с размытыми контурами кортикальных замыкательных пластинок и деструкция прилегающих позвонков (см. рисунок). Хотя такая картина считается типичной для инфекционного процесса, в редких случаях сходные изменения встречаются при других воспалительных артропатиях, таких как РА, серонегативные спондилоартропатии и отложение пирофосфата кальция.

Анкилозирующий спондилит (АС) сопровождается изменением формы — квад-ратизацией — переднего края тел позвонков с остеосклерозом передних углов, формированием синдесмофитов (оссификацией фиброзного кольца), дисковертебральными эрозиями, слиянием тел позвонков и анкилозированием суставов позвоночника (см. рисунок). Изменения позвоночника, аналогичные таковым при АС, могут наблюдаться при псориазе и синдроме Рейтера. Однако для последних более характерны паравертебральная оссификация и наличие больших некраевых синдесмофитов в грудопоясничном отделе. Рентгенологические признаки сакроилеита также выявляются у больных со спондилоартропатиями, характеризующимися воспалительным процессом в позвоночнике (главы 38-41).

Дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника проявляются сужением суставной щели и появлением симптома “вакуума”, формированием остеофитов и остеосклерозом при отсутствии сакроилеита (см. рисунок). Дегенеративный процесс может затрагивать хрящевые сочленения позвоночного столба (дисковертебральное соединение); истинные суставы, содержащие синовиальную оболочку, такие как дугоотростчатые (апофизальные); связки (энтезопатия). Дегидратация дисков приводит к трещинам в хряще с последующим снижением высоты дисков и появлением симптома “вакуума” (газ внутри диска) и, в конце концов, к остеосклерозу (межпозвоночному остеохондрозу). Образование остеофитов (деформирующий спондилез) рассматривается как следствие разрушения фиброзного кольца межпозвоночного диска. Также происходит дегенерация элементов связочного аппарата: гипертрофия желтой связки может усугублять спинальный стеноз, а оссификация передней продольной связки служит характерным признаком диффузного идиопатического гиперостоза скелета (ДИГС) (глава 55).

Рентгенологические признаки воспалительного и дегенеративного процессов

в позвоночнике

           
           

14. Каковы различия между остеофитом и синдесмофитом?

           
           

1 Включая анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, синдром Рейтера, артрит при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.

15. Какие категории ревматических заболеваний характеризуются уникальными рентгенологическими признаками, не позволяющими отнести их к группе воспалительных, дегенеративных или подагрических?

Коллагенозы (например, склеродермия, СКВ)

Эндокринные артропатии (например гиперпаратиреоз, акромегалия, гипертиреоз)

Разные (серповидно-клеточная анемия, гемофилия, болезнь Педжета, асептический некроз, сустав Шарко, саркоидоз, гипертрофическая остеоартропа-тия)

Опухоли (например, синовиальный остеохондроматоз)

16. Перечислите наиболее распространенные заболевания, при которых встречаются рентгенологические изменения суставов кистей, описанные ниже. Распространенный артрит множественных ДМФ-суставов

Первичный остеоартроз

Псориатический артрит

Мультицентричный ретикулогистиоцитоз (МРГ) Артрит ЗПП-сустава большого пальца

Первичный остеоартроз Артрит второго и третьего ПлФ-суставов

Гемохроматоз и акромегалия (при дегенеративных изменениях с формированием крючкообразных остеофитов)

Ревматоидный артрит или псориатический артрит (при эрозивных изменениях) Мутилирующий артрит суставов кистей (стоп)

Псориатический артрит

Ревматоидный артрит

Хронический подагрический артрит

Другие, менее распространенные заболевания (МРГ)

17. Составьте алгоритм дифференциальной диагностики поражения периферических суставов по данным рентгенографии.
head4-11.jpg

ДБСТ — диффузные болезни соединительной ткани; ДПС — дегенеративное поражение суставов; МРГ — мультицентричный ретикулогистиоцитоз; ПВНС — пигментный виллезонодулярный сино-вит; РА — ревматоидный артрит; ТБ — туберкулез

18. Перечислите наиболее распространенные заболевания, при которых встречаются рентгенологические изменения суставов верхних конечностей и плечевого сустава, описанные ниже. Артрит лучелоктевого сустава

Ревматоидный артрит Ювенильный ревматоидный артрит Отложение кристаллов пирофосфата кальция Деформации в виде “лебединой шеи” и/или ульнарной девиации

Ревматоидный артрит (при эрозировании и необратимых деформациях) СКВ (при отсутствии эрозирования и обратимых деформациях) Узелки в мягких тканях в области локтевого сустава Ревматоидный артрит

Тофусная подагра (особенно, если содержимым оказываются отложения кальция)

Отложения кальция при склеродермии

Изменения дистального конца ключицы по типу “заточенного карандаша” Ревматоидный артрит Гиперпаратиреоз

19. Составьте алгоритм дифференциальной диагностики поражения суставов позвоночника по данным рентгенографии.
head4-12.jpg

AC — анкилозирующий спондилит; ДИГС — диффузный идиопатический гиперостоз скелета

20. Перечислите наиболее распространенные заболевания, при которых встречаются рентгенологические изменения суставов стоп, описанные ниже. Деструктивный артрит межфалангового сустава большого пальца стопы

Синдром Рейтера Псориатический артрит Подагра и ревматоидный артрит (реже) Деструктивный артрит плюснефалангового сустава большого пальца стопы

Ревматоидный артрит

Хронический подагрический артрит

Синдром Рейтера и псориатический артрит (реже)

Первичный остеоартроз (при невоспалительных дегенеративных изменениях) Эрозивный артрит плюснефалангового сустава

Синдром Рейтера или псориаз (при асимметричном распределении)

Ревматоидный артрит (при симметричном распределении) Пяточные “шпоры”

Тракционные шпоры (невоспалительные)

Серонегативныеспондилоартропатии (воспалительные “шпоры”)

21. Перечислите поражения суставов позвоночника. Симптом “вакуума” в диске

Дегенеративное поражение диска (наличие этого симптома практически исключает инфекционный процесс на уровне данного диска) Кальциноз дисковых пространств на многих уровнях

Охроноз (у пациента моложе 30 лет)

Отложение кристаллов пирофосфата кальция и др.

Сакроилеит

Анкилозирующий спондилит (обычно симметричный сакроилеит)

Артрит при заболеваниях кишечника (обычно симметричный сакроилеит)

Синдром Рейтера (часто асимметричный сакроилеит)

Псориатический артрит (часто асимметричный сакроилеит)

Инфекция (односторонний сакроилеит) Синдесмофиты

Анкилозирующий спондилит и артрит при заболеваниях кишечника (тонкие краевые двусторонние синдесмофиты)

Синдром Рейтера и псориатический артрит (большие некраевые асимметричные синдесмофиты)

(Не путать с ДИГС, для которого характерен кальциноз передней продольной связки — крестцово-подвздошные суставы не затронуты.)

22. При каких других заболеваниях возможны поражения суставов? Хондрокальциноз

Идиопатическое отложение кристаллов пирофосфата кальция

Гиперпаратиреоз

Гемохроматоз

Прочие(редко) Эрозии

Ревматоидный артрит или ювенильный ревматоидный артрит

Серонегативныеспондилоартропатии

Хронический подагрический артрит

Инфекционный (септический) артрит

Прочие (СКВ редко, смешанное заболевание соединительной ткани, мульти-центричный ретикулогистиоцитоз, пигментный виллезонодулярный сино-вит) Изолированный дегенеративный артрит сустава надколенника

Отложение кристаллов пирофосфата кальция

23. Назовите характерные рентгенологические признаки различных типов артрита.

Ревматоидный артрит — симметричный эрозивный артрит с равномерным сужением суставной щели. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей и стоп (пя-стно-фаланговые, лучезапястные, плюснефаланговые) и шейного отдела позвоночника. Узелки в мягких тканях, не подвергающиеся кальцинозу. Деформации в виде “лебединой шеи” и ульнарной девиации.

Ювенильный хронический артрит — характерен остеопороз, а сужение суставной щели и эрозии обычно не возникают вплоть до поздней стадии заболевания. К признакам, позволяющим отличить его от РА, относятся периостальная реакция и костные анкилозы (запястья, отростков дуг шейных позвонков). Всегда, когда кости запястья выглядят так, будто кто-то спаял их вместе, следует предполагать ювенильный ревматоидный артрит.

Анкилозирующий спондилит — двусторонний симметричный сакроилеит с анкилозом. Двусторонние тонкие краевые синдесмофиты позвоночного столба могут привести к срастанию позвонков (позвоночник в виде “бамбуковой палки”). Периферическая артропатия поражает проксимальные суставы конечностей (плечевые, тазобедренные).

Синдром Рейтера — возможен двусторонний или односторонний асимметричный сакроилеит. Из периферических суставов чаще поражаются таковые нижних конечностей (особенно межфаланговый сустав большого пальца) с эрозиями и периоститом с размытыми контурами. Энтезопатия с эрозиями и отложениями кальция в месте прикрепления пяточного сухожилия. Зачастую наблюдается асимметричное поражение суставов. Большие асимметричные некраевые (в виде “ручки кувшина”) синдесмофиты.

Псориатический артрит — артропатия осевой части скелета, аналогичная синдрому Рейтера. Из периферических суставов чаще поражаются суставы на верхних конечностях; анкилоз ДМФ- и ПМФ-суставов. Деформация в виде “карандаша в колпачке”. Энтезопатия и периостит. Эрозии нескольких суставов одного пальца (ПФ-, ПМФ- и ДМФ-суставов одного пальца). Часто несимметричное поражение суставов. Акроостеолиз (остеолиз концевых фаланг). Синдесмофиты в виде “ручки кувшина”.

Подагра — эрозии с нависающими краями и каймой склероза. Сохранность суставной щели. Тофусы в мягких тканях, возможно содержащие кальций.

Отложение кристаллов пирофосфатдигидрата кальция — остеоартрозные изменения в местах, нетипичных для дегенеративного поражения суставов (ДПС) (пяст-но-фаланговые, локтевые, лучезапястные, голеностопные, плечевые суставы). Хондрокальциноз. Равномерное сужение суставной щели, несмотря на то что состояние приводит к дегенеративным изменениям. Изолированный дегенеративный процесс в суставе надколенника.

Дегенеративное поражение суставов (первичный остеоартроз) — неравномерное сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты, кисты. Наиболее частая локализация: ДМФ-, ПМФ-суставы, ЗПП-сустав большого пальца, коленные, тазобедренные суставы и суставы позвоночника.

Невропатические изменения в суставе (сустав Шарко) — деструкция (destruction), дезорганизация (disorganization), изменение плотности (density) костной ткани (остеосклероз), некротические массы (debris), вывихи (dislocation) (правило “пятиО”).

Системная красная волчанка — обратимые деформации и подвывихи в виде “лебединой шеи” и ульнарной девиации, но отсутствие эрозий.

Склеродермия — сужение концевых фаланг с атрофией (склеродактилия) и кальци-нозом мягких тканей. Акроостеолиз концевых фаланг.

Гемохроматоз — хондрокальциноз. Дегенеративные изменения в пястно-фаланго-вых суставах (особенно во втором и третьем) с формированием крючкообразных экзостозов. Появление кист в области лучезапястных суставов.

Охроноз — кальциноз межпозвоночных дисков, хондрокальциноз, остеоартроз множественных суставов (особенно позвоночника) в молодом возрасте.

Акромегалия — увеличение суставных щелей и дисковых пространств. Большие костные выросты у основания дистальных фаланг (фаланги в виде карточных “пик”).

Гиперпаратиреоз — субпериостальная резорбция на лучевой стороне средних фаланг. Кальциноз мягких тканей, хондрокальциноз, изменения рентгенологического рисунка костей черепа по типу “соль с перцем’,’ разрывы связок и сухожилий.

Асептический некроз — симптом “полумесяца1‘ симптом “ступеньки’.’ Наиболее часто поражаются плечевые и тазобедренные суставы.

24. Какова разница между Т1- и Т2-селективными изображениями при МРИ?

Т1- и Т2-селективностью обычно называют магнитно-резонансную последовательность спинового эхо. TR — это время повторения, или интервал между радиочастотными импульсами, а ТЕ — это время эхо, или интервал между испусканием и детекцией 90-градусного импульса. Т1-селективное изображение, характеризующееся коротким TR (300-1000 мс) и коротким ТЕ (10-30 мс), обладает высокой анатомической разрешающей способностью. В отличие от этого, Т2-селективное изображение, характеризующееся длинным TR (1800-2500 мс) и длинным ТЕ (40-90 мс), является чувствительным методом диагностики отека ткани. Проставленные в углу снимка значения TR и ТЕ указывают на то, является ли данное МРИ-изображение Т1- или Т2-селективным.

К двум другим часто используемым последовательностям относятся градиент эхо и STIR (время восстановления короткого т). Последовательности градиента эхо могут быть Т1- или Т2-селективными и позволяют быстро получить высококачественное изображение тонких срезов. STIR, успешно использующаяся как негативная по отношению к жировой ткани методика, является очень чувствительной в выявлении жидкости или отека. Данные методы облегчают диагностику заболеваний костного мозга и мягких тканей. Эти последовательности имеют стандартное применение при ряде патологических состояний, таких как разрывы мышц, остеомиелит, отек костного мозга и распространение опухоли.

25. Какова плотность различных тканей при Т1- и Т2-селективных МРИ?

         
         

При МРИ высокая плотность показывается белым цветом, низкая — черным цветом. ‘

26. В каких клинических ситуациях предпочтительна КТ, а в каких — МРИ?

При исследовании скелетно-мышечной патологии стандартная рентгенография должна выполняться до КТ и МРИ, и если стандартные рентгенограммы не позволяют охарактеризовать патологические изменения, то КТ и МРИ могут дать дополнительную информацию.

КТ превосходит МРИ при: v

Острых травмах (переломы и вывихи) r 3h

Срастании костей предплюсны м

Артрите грудиноключичного суставу

Эрозиях подвздошного сустава ,

Внутрисуставных, свободно перемещающихся костно-хрящевых тедъдах ,МРИ превосходит КТ при:

Заболеваниях или нестабильности шейного отдела позвоночника

Спинальном стенозе

Внутрисуставной патологии коленного сустава

Разрывах или тендините мышц ротаторов плеча

Асептическом некрозе

Остеомиелите

Опухолях мягких тканей

Пигментном виллезонодулярном синовите (ПВНС) i

Воспалительном сакроилеите

Синовите и тендосиновите (в редких случаях)

Эффективность МРИ сравнима с КТ и сцинтиграфией при диагностике опухолей костей.

27. Назовите характерные рентгенологические признаки инфекции костей и суставов.

Начальным рентгенологическим изменением при остром остеомиелите является отек мягких тканей с размытостью тканевых границ. Гиперемия приводит к остео-порозу; но деструкции кости и периостит могут не выявляться вплоть до 7-14 сут от начала заболевания. При этом сцинтиграфия и МРИ обладают значительно большей чувствительностью в диагностике остеомиелита на ранних стадиях. МРИ позволяет определить распространенность процесса при остеомиелите, что особенно важно в случаях проведения в последующем ампутации (см. рисунок). Подострый остеомиелит, часто называемый абсцессом Броуди, обычно затрагивает метафизы трубчатых костей. Выявляется хорошо очерченное просветление (как правило, продолговатой формы), окруженное широкой каймой остеосклероза. Внутри просветления при хроническом остеомиелите могут определяться рентгеноконтрастные участки некроти-зированной костной ткани, так называемые секвестры.
head4-13.jpg

STIR МРИ показывает усиление сигнала в области отека (черная стрелка), соответствующего остеомиелиту всей первой плюсневой кости. Участок усиленного сигнала в примыкающих мягких тканях представляет собой абсцесс (белая стрелка)

Избранная литература 

Battafarano D. F., West S. G. et al. Comparison of bone scan, computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of sacroiliitis. Semin. Arthritis Rheum., 23:161-176,1993.

Bloem J. L, Sartoris D. J. (eds). MRI and CT of the Musculoskeletal System. Baltimore, Williams & Wilkms, 1992.

Early P. J , Sodee D. B. Principles and Practice of Nuclear Medicine. St. Louis, Mosby, 1994. Rafii M. (ed.). The Shoulder. Magn. Reson. Imag. Clm. North Am., 1(1): 1993. Resnick D. Bone and Joint Imaging. Philadelphia, W. B. Saunders, 1989.

Schumacher H. R. (ed.). Primer on Rheumatic Disorders, 10th ed. Atlanta, Arthritis Foundation, 1993.

Stark D D Bradley W G Magnetic Resonance Imaging Chicago, Mosby-Yearbook, 1992 Weissraan В N (ed ) Imaging of rheumatic diseases Rheum Dis Clm North Am 17(3) 1991

Weissman В N (ed ) Syllabus A Categorical Course m Musculoskeletal Radiology Chicago Radiological Society of North America, 1993