Анамнез и объективное обследование

объективное обследование

DannyC. Williams, M.D.

1. На какие жалобы и объективные проявления следует обратить внимание при сборе анамнеза у больного с подозрением на заболевание соединительной ткани?

2. Дайте определение фотосенсибилизации.

В ревматологии фотосенсибилизацией называется появление сыпи после пребывания на солнце у больных (30-60 %) с кожной или системной формой красной волчанки. Фотофобия означает повышенную чувствительность органа зрения к свету.

3. На основании каких данных анамнеза и объективного обследования ставится диагноз синдрома Рейно?

Синдром Рейно — это сосудистая патология, характеризующаяся преходящей ишемией пальцев, кончика носа и/или ушей, обусловленной внешними воздействиями (например холодом). В результате нарушения кровотока вазоспастичес-кого характера наблюдается трехфазный ответ в виде последовательной смены окраски кожи: вначале она белая (ишемическая бледность), затем становится синей (застойный цианоз) и, наконец, красными (реактивная гиперемия). Наиболее специфичной для синдрома Рейно является начальная «мертвенная бледность» ише-мического генеза.

4. Какие данные анамнеза позволяют определить характер ревматического заболевания как воспалительный или механический (дегенеративный)?

5. Перечислите пять основных признаков воспаления.

Отек (tumor)

Повышение локальной температуры (color)

Покраснение (rubor)

Болезненность (dolor)

Нарушение функции (functio laesa)

6. Какие из признаков воспаления свидетельствуют о наличии острого синовита?

Если не проводится терапия кортикостероидами, то воспалительный процесс в большинстве суставов характеризуется повышением локальной температуры и ограничением объема движений. Однако наилучшим показателем наличия синовита является болезненность при пальпации в проекции сустава. Отек и даже выпот наблюдаются и при невоспалительных артритах (например при остеоартрозе). Кроме того, для большинства случаев воспалительного процесса в суставах характерно отсутствие покраснения, за исключением острых инфекционных и микрокристаллических артритов. Первой мыслью врача, обнаружившего у больного покраснение и повышение температуры в области сустава, особенно при моноартикулярном процессе, должна быть: «Где игла для аспирации из сустава?».

7. Чем различаются «активные» и «пассивные» движения в суставе и почему сравнивают их объем? Активные движения выполняет пациент. Пассивные движения выполняет врач при нахождении пациента в состоянии покоя.

Эти исследования помогают отличить патологию суставов от внесу ставных ревматических поражений. Несоответствие (например ограничение объема активных движений при нормальном объеме пассивных) между «активными» и «пассивными» движениями свидетельствует о локализации поражений в мягких тканях, в то время как одинаковое ограничение активных и пассивных движений характерно для истинно суставного процесса. Воспаление сухожилия надостной мышцы является исключением из этого правила.

8. Какие анамнестические данные о пациентах с воспалительным процессом в суставах помогают оценить активность заболевания? Самочувствие, продолжительность утренней скованности и степень утомляемости.

Эти субъективные параметры, наряду с суставным индексом, помогают установить скорость прогрессирования заболевания и эффективность лечения.

9. Какое усилие следует прикладывать при пальпации сустава для распознавания синовита? Назовите «нагрузочные» суставные пробы, используемые для диагностики синовита?

Удобнее руководствоваться «правилом большого пальца» — пальпировать с усилием, вызывающим побледнение ногтевого ложа большого пальца (4 кг/см2), что позволяет в какой-то степени стандартизировать исследование суставов и обеспечивает величину давления, достаточную для диагностики синовита. Очевидно, что если суставы воспалены сильно, такая величина давления может оказаться избыточной. Аналогичным образом проводится пальпация болевых точек, характерных для фиб-ромиалгии.

Использование «нагрузочных» суставных проб ограничивается теми случаями, когда пальпация суставов позволяет предположить, но не диагностировать синовит. «Нагрузка» на сустав легко достигается путем его осторожного приведения в состояние, ограниченное объемом движений. Любые неприятные ощущения, возникающие при выполнении этой пробы, свидетельствуют о наличии синовита.

10. Какие суставы учитываются при определении величины суставного индекса?

11. Опишите систему STWL для оценки степени выраженности артрита.

Система STWL позволяет регистрировать степень отека, болезненности, местного повышения температуры и ограничения движений (swelling, tenderness, warmth, limitation of motion) в суставе на основании количественной оценки выраженности конкретного признака. Выраженность каждого из признаков — S, Т и W — описывается по шкале: 0 (отсутствие), 1 (минимальная), 2 (слабая), 3 (умеренная) и 4 (значительная). Ограничение движений (L) — по шкале: 0 (норма), 1 (ограничение движений на 25 %), 2 (50 %), 3 (75 %) и 4 (анкилоз). Например, пр. 2-й ПФ S2T2W1L2 означает, что в правом втором пястно-фаланговом суставе отмечается слабо выраженный синовит, слабо выраженная болезненность, незначительное повышение местной температуры и ограничение подвижности на 50 %.

12. Что такое крепитация? О чем свидетельствует ее наличие?

Крепитация — это слышимый или пальпируемый «скрежет», исходящий из сустава при его движении. Тихая крепитация воспаленной синовиальной оболочки характеризуется постоянной интенсивностью и воспринимается только с помощью стетоскопа. В противоположность ей, грубая крепитация выявляется легко, характеризуется меняющейся интенсивностью, ее источниками являются поврежденные хрящ и/или кость. Крепитация может быть вызвана сдавлением сустава при движении в полном объеме.

13. Чем отличается болевая точка от триггерной (пусковой) зоны?

14. При каких ревматических заболеваниях, кроме ревматоидного артрита, появляются подкожные узелки?

15. Как проводить объективное обследование при подозрении на сдавление срединного нерва в области запястья («туннельный синдром»)?

Атрофия мышц возвышения большого пальца (тенара) — достоверный признак «туннельного синдрома» запястного канала вследствие хронического процесса. Острый «туннельный синдром» проявляется нарушениями чувствительности (срединный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию ладонной поверхности большого, указательного и среднего пальцев, а также лучевой половины безымянного пальца). Эти нарушения могут быть воспроизведены проведением провокационных проб Ти-неля (Tinel) и Фалена (Phalen). Оптимальным положением лучезапястного сустава для пробы Тинеля является разгибание. Поперечная карпальная связка перкуссиру-ется по всей ее ширине неврологическим молоточком с широкой насадкой. В отличие от этого, проба Фалена заключается в осторожном приведении лучезапястного сустава в состояние полного сгибания на 60″. Подтвердить клинический диагноз «туннельного синдрома» запястного канала помогают исследования скорости проведения по нерву.

16. В чем заключается проба Финкельштейна?

Проба Финкельштейна (Finkelstein) используется в клинической диагностике тен-довагинита де Кервена как дополнение к пальпации. Больного просят сжать кисть так, чтобы большой палец оказался внутри кулака. Затем, поддерживая предплечье обследуемого, врач осторожно сгибает кулак по направлению к шиловидному отростку локтевой кости. Если в области «анатомической табакерки» появляется выраженная болезненность, то действительно имеет место тендовагинит де Кервена сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца.

17. Какие признаки, выявляемые при осмотре кисти с поражением суставов, позволяют отличить ревматоидный артрит от остеоартроза?

Клинические признаки ревматоидного артрита и остеоартроза

‘Остеоартроз может развиться вторично вследствие любого артрита воспалительной природы. 1 Синовит возможен в результате воспаления при эрозивном остеоартрозе. 3 Остеоартроз ПлФ суставов указательного и среднего пальцев считается характерным признаком гемохроматоза.

‘Остеоартроз лучезапястного сустава может развиваться вторично на фоне травмы или микрокристаллического артрита.

18. Как поставить диагноз «локоть теннисиста» (латеральный эпикондилит)?

Наряду с непосредственной пальпацией диагноз «локоть теннисиста» помогает поставить тест со сдавлением мышц разгибателей кисти в области их отхождения — латерального надмыщелка плечевой кости. Для проведения этой провокационной пробы требуется, чтобы пациент сжал кисть в кулак и удерживал ее в состоянии разгибания. Врач, поддерживая предплечье исследуемого, пытается согнуть кисть, преодолевая сопротивление. Боль, возникающая в области латерального надмыщелка, подтверждает диагноз.

19. Как объективными методами обследования при наличии отека и признаков воспаления в локтевой области можно отличить бурсит подкожной синовиальной сумки локтевого отростка от истинного артрита?

Дифференциальная диагностика затруднена из-за отечности, болей и ограничения движений (сгибания и разгибания). Проба, помогающая провести различия между двумя указанными состояниями, заключается в ротации предплечья при согнутом на 90° локтевом суставе. При истинном артрите локтевого сустава пронация и супинация в плечелучевом суставе ограничены, в то время как при локтевом бурейте движения не затруднены.

20. Какая проба позволяет при обследовании пациента с болями в плече отличить

патологию плечелопаточного сустава от поражения околосуставных тканей? Если пассивную наружную ротацию плеча удается выполнить в полном объеме, то значимую патологию плечелопаточного сустава можно исключить.

21. Каково значение симптома «болевой дуги»?

Симптом «болевой дуги», наблюдаемый при определении способности к отведению плеча, обычно указывает на наличие тендинита надостной мышцы и/или бурсита субакромиальной сумки. Как правило, боли ограничивают дальнейшее активное отведение плеча по достижении угла в 70° (в норме пределы отведения плеча составляют 0-180°). Иногда возможно пассивное отведение плеча до более 120°, что сопровождается внезапным исчезновением болей. В основе этой, составляющей 50°, «болевой дуги» лежит субакромиальное сдавление воспаленной сумки и/или сухожилия надостной мышцы при отведении плеча. У больных с поражением акромиаль-но-ключичного сустава возможно также выявление второй «болевой дуги», начинающейся при отведении плеча до 140°.

22. Назовите четыре мышцы плечевого пояса, составляющие «ротационную группу’.’ Как при объективном обследовании оценить их целостность?

«Ротационную группу» составляют SITS-мышцы (по первым буквам латинских названий). Функция этих мышц оценивается с помощью проб на сопротивление. Оптимальное положение руки исследуемого при выполнении проб на сопротивление: плечо вдоль туловища, локтевой сустав согнут на 90°.

23. Как выполняется проба Эдсона (Adson), используемая для оценки нарушения кровообращения при синдроме верхней апертуры грудной клетки?

Под контролем пульсации лучевой артерии рука пациента отводится, разгибается и вращается кнаружи. Затем пациента просят посмотреть в сторону обследуемой руки и сделать глубокий вдох. Ослабление или прекращение пульсации лучевой артерии с появлением сосудистого шума в надключичной области свидетельствует о значительном сдавлении подключичной артерии.

24. Где ощущается боль при патологии собственно тазобедренного сустава?

В противоположность распространенным ошибочным убеждениям местом возникновения боли, исходящей именно из тазобедренного сустава, является паховая область, а не поясница, боковая сторона туловища или ягодицы. Боль иногда иррадии-рует из паховой области в бедро, область большого вертела бедренной кости, ягодицу или колено. Определение объема движений в тазобедренном суставе помогает отличить патологию сустава от других состояний, сопровождающихся болями в паховой области (например, от тендинита приводящей мышцы).

25. Какая скрининговая проба позволяет исключить патологию собственно тазобедренного сустава как источника болей в окружающих его областях?

При выполнении пробы «перекатывания полена» нога находится в состоянии разгибания. Захватив бедро и голень исследуемого, врач вращает всю конечность кнутри и кнаружи, при этом тазобедренный сустав является точкой вращения. Возникновение боли в паховой области и ограничение амплитуды внутренней и наружной ротации свидетельствуют о патологии собственно тазобедренного сустава.

26. О чем свидетельствует положительная проба Тренделенбурга?

Положительная проба Тренделенбурга, выявляя слабость средней ягодичной мышцы, указывает на патологию тазобедренного сустава. При выполнении пробы врач наблюдает за обследуемым, стоящим на одной ноге, со стороны спины. В норме сокращение средней ягодичной мышцы на стороне несущей нагрузку конечности приводит к подъему противоположной половины таза. Ослабленная же средняя ягодичная мышца не в состоянии поддерживать противоположную половину таза, при этом последняя остается на исходном уровне или опускается. Необходимо, однако, исключить возможные нейрогенные причины слабости средней ягодичной мышцы (т. е. сдавление корешка нерва L5).

27. Что можно выявить при объективном обследовании у больного с невралгией латерального кожного нерва бедра?

Невралгия латеральной кожной ветви бедренного нерва (meralgia paresthetica) является результатом сдавления указанной ветви в месте ее прохождения под паховой связкой медиальнее передней части крыла подвздошной кости. К характерным проявлениям относятся ощущения жжения и боли по переднебоковой поверхности бедра. В некоторых случаях возможно воспроизведение указанных симптомов при выполнении пробы Тинеля в месте сдавления.

28. Как диагностируется бурсит сумки большого вертела бедренной кости?

Диагноз бурсита сумки большого вертела ставится при пальпации мягких тканей над большим вертелом бедренной кости. В дополнение к местной болезненности врач может отметить неровности в области сумки, особенно у худощавых пациентов. Боль в области сумки большого вертела иногда вызывается сгибанием и наружной ротацией бедра.

29. Как при обследовании отечного коленного сустава можно определить, лежит ли в основе этого воспалительный процесс?

При отсутствии эритемы наилучшим показателем воспаления в отечном коленном суставе является повышение местной температуры. В норме температура кожи над коленным суставом обычно ниже таковой над большеберцовой костью. Поэтому, если при сравнительной пальпации кожа над передней поверхностью коленного сустава оказывается теплее, то вероятен воспалительный процесс.

30. Как при обследовании отечного коленного сустава можно определить наличие выпота?

Существуют два метода выявления наличия жидкости в коленном суставе. Симптом выбухания надколенника используется для определения минимального выпота, в то время как симптом баллотирования надколенника положителен при умеренном и большом объемах выпота.

При проверке симптома выбухания выпотная жидкость «выдавливается» ладонью из медиальной части коленного сустава в область выше надколенника. Сходное, но в обратном направлении действие производится в латеральной части, начиная с области выше надколенника. Если происходит быстрое заполнение медиальной ямки надколенника, то симптом выбухания считается положительным.

При проверке симптома баллотирования область выше надколенника сдавливается спереди, что вызывает перемещение выпотной жидкости в пространство ниже его, создавая впечатление «плавающего» надколенника. Затем производится баллотирование надколенника кончиками пальцев, приводящее к «удару» последнего о мыщелки бедренной кости, что и составляет положительный симптом баллотирования.

31. В чем заключается проба бедренно-надколенникового сдавления?

Проба используется для определения повреждения (например, в результате остеоарт-роза) нижней поверхности надколенника. Врач надавливает на надколенник в направлении к мыщелкам бедренной кости, при этом коленный сустав находится в состоянии разгибания. Затем обследуемого просят с усилием разогнуть коленный сустав, что приводит к сокращению четырехглавой мышцы. Надколенник при этом смещается проксимально по поверхности бедренной кости. Если такое движение вызывает боль, то проба считается положительной.

32. Как при обследовании воспаленного коленного сустава можно отличить передний надколенниковый бурсит от артрита?

Ротационные движения в коленном суставе, в отличие от локтевого сустава, крайне ограничены и не используются для дифференциальной диагностики указанных состояний. Типичным признаком острого артрита коленного сустава является нарушение разгибания, что не характерно для переднего бурсита надколенника. Поэтому если при явлениях воспаления возможно полное разгибание в коленном суставе без появления боли при нагрузке, то поражение, вероятно, локализовано вне сустава.

33. Как выполняется проба Лачмана при обследовании нестабильного коленного сустава?

Проба Лачмана (Lachman) служит для выявления разновидности симптома «выдвижного ящика», свидетельствующего о нарушении целостности передней крестообразной связки. Оптимальным для выполнения пробы положением коленного сустава является сгибание на 15-20°. Удерживая бедро пациента одной рукой, второй рукой врач тянет его голень вперед. Ощущение небольшого смещения или передний подвывих свидетельствуют об избыточной растяжимости или разрыве передней крестообразной связки. Необходимо исключать врожденную избыточную растяжимость (гипермобильность), проводя пробу на обоих коленных суставах.

34. Почему надо обследовать пациента на предмет неодинаковой длины нижних конечностей?

Неодинаковая длина ног встречается при нескольких «механических» патологических состояниях, таких как хроническая боль в пояснице, бурсит сумки большого вертела и дегенеративные изменения в тазобедренном суставе. Истинное различие в длине нижних конечностей — это выявляемая при измерениях разница (врожденная или приобретенная) в длинах ног при использовании в качестве ориентиров передне-верхних остей подвздошных костей и латеральных лодыжек. Видимое, или функциональное, различие в длине нижних конечностей обычно отражает «наклон таза», вызванный, как правило, сколиозом или контрактурами тазобедренного сустава. Эта видимая разница определяется при измерении расстояния от пупка до каждой из латеральных лодыжек. Истинные длины ног, как правило, одинаковы при состояниях, когда разница в их длине вроде бы очевидна. Коррекция значительной (> 1 см) разницы в длинах ног с использованием простых набоек на обувь дает терапевтический эффект.

Избранная литература

Doherty M., Doherty J. Clinical Examination in Rheumatology. London, Wolfe Publishing Ltd., 1992.

Doherty M., Hazelman B. L., Hutton C. W. et al. Rheumatology Examination and Injection Techniques. London, W. B. Saunders, 1992.

Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, CT, Appelton-Cen-tury-Crofts, 1976.

Kelly W. N.. Harris E. D., Ruddy S., Sledge С. В. (eds). Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993.

Klippel J. H., Dieppe P. A. (eds). Rheumatology. London, Mosby, 1994.

Polley H. F., Hunder G. G. Rheumatologic Interviewing and Physical Examination of the Joints, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1978.

"Анамнез и объективное обследование"
поделиться

Depils

Depils

Я люблю в жизни каждое мгновение, замечаю повсюду счастье и любовь, наслаждаюсь собой и общением с миром. А вы как?

Вас может заинтересовать...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарии проходят премодерацию и будут опубликованы после проверки, если они не нарушают правила сайта.

Do NOT follow this link or you will be banned from the site!