Ревматическая полимиалгия (polymyalgia reumatica)

Ревматическая полимиалгия

James D. Singleton, M.D.

i. Как можно описать клинические проявления ревматической полимиалгии с помощью аббревиатуры SECRET?

S — Stiffness and pain — скованность и боли;

Е — Elderly individuals — пожилой возраст больных;

С — Constitutional symptoms, — общие, конституциональные симптомы у индоевропейцев;

R — Arthritis (rheumatism) — артрит (ревматизм);

Е — Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) — повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

Т — Temporal arteritis — височный артериит.

2. Когда впервые появился термин «ревматическая полимиалгия»?

Сообщения об этом синдроме долгое время появлялись в медицинской литературе под различными названиями. Термин «ревматическая полимиалгия» (РПМ) предложен в 1957 г. Барбером (Barber), который описал 12 случаев этого заболевания.

3. Дайте определение ревматической полимиалгии (РПМ).

РПМ — это воспалительное заболевание людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса. Диагностические критерии РПМ:

• возраст > 50 лет;

• двустороннее поражение двух из трех перечисленных областей (шея, плечевой или тазовый пояс) как минимум в течение 1 мес;

• СОЭ > 40 мм/ч;

• исключение других заболеваний (кроме височного артериита). У пациентов обычно имеются артрит и общие (конституциональные) симптомы. Согласно некоторым определениям, диагностические критерии РПМ включают так-

же быстрый ответ на глюкокортикостероидную терапию (в дозе, соответствующей 10-15 мг преднизолона в сутки).

4. Кто болеет РПМ?

РПМ редко развивается у людей младше 50 лет; частота встречаемости РПМ повышается с увеличением возраста. Большинству пациентов больше 60 лет, а средний возраст начала заболевания — примерно 70 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. РПМ, как и височный артериит, наблюдается преимущественно у белокожих людей и редко диагностируется у чернокожих, людей испанского или азиатского происхождения и коренного населения Америки. У представителей белой расы, живущих на юге США, РПМ отмечается реже, чем у жителей северных штатов.

5. Каковы заболеваемость и распространенность РПМ?

РПМ — относительно частое заболевание белокожего населения пожилого возраста РПМ, по сравнению с височным артериитом, наблюдается у большего числа пациентов. По данным исследования, в округе Ольмстед (Миннесота), заболеваемость РПМ составляет 53,7 случаев на 100 000 человек, старше 50 лет, в год, а распространенность — примерно 500 случаев на 100 000 человек, старше 50 лет. В Гетеборге (Швеция) показатель ежегодной заболеваемости составил 28,6 случаев на 100 000 человек старше 50 лет.

6. Опишите болевой синдром и скованность при РПМ.

• Скованность и боли, как правило глубокие, нарастают постепенно и носят симметричный характер. РПМ обычно поражает более чем одну область (шея, плечевой или тазовый пояс), однако не исключены внезапное начало заболевания или одностороннее поражение в раннем периоде болезни, которое затем распространяется симметрично на противоположную сторону.

• Часто вначале поражается плечевой пояс. Пациент нередко указывает на участок, в котором боли наиболее выражены.

• Сильный болевой синдром ограничивает подвижность пациента; резко выражена скованность.

• Пациенты иногда жалуются на мышечную слабость вследствие болей и скованности.

7. Опишите проявления артрита при РПМ.

Клинически выявляемый синовит описывают многие авторы. Так, в одной группе больных, наблюдаемых в течение более чем 16 лет, у 31 % имели место клинические проявления синовита. Внутрисуставной выпот в коленных суставах, синовит лучеза-пястных суставов (нередко сопровождающийся туннельным синдромом запястного канала) и синовит грудино-ключичных сочленений встречаются наиболее часто Выпот в коленном суставе может быть значительным (30-150 мл). Синовит носит преимущественно транзиторный характер и умеренно выражен. Он обычно развивается либо в начале заболевания, либо при слишком быстром снижении дозы глюко-кортикостероидов и хорошо поддается терапии стероидами.

8. Что можно выявить при осмотре больного, страдающего РПМ?

Данные врачебного осмотра не соответствуют жалобам и анамнезу больного, которые следует принять во внимание. У пациентов могут появляться признаки хронического заболевания: снижение массы тела, слабость, депрессия и субфебрильная

лихорадка. Повышение температуры до фебрильных цифр, температурные свечи нехарактерны, если нет височного артериита. Шея и плечевой пояс при пальпации болезненны, активные движения в плечевом суставе ограничены из-за болей. Со временем развивается контрактура плечевого сустава с вовлечением капсулы, что приводит к ограничению пассивных движений. Мышцы атрофируются. Движения в суставах усиливают боли, которые локализуются в области проксимальных отделов конечностей, а не в проекции суставов. При осмотре клинические проявления синовита чаще выявляются в коленных, лучезапястных суставах и грудино-клю-чичных сочленениях. Может наблюдаться туннельный синдром запястного канала. Исследование мышечной силы часто невозможно из-за болевого синдрома. Однако сила мышц остается в пределах нормы, пока не развивается их атрофия вследствие бездействия.

9. Какова этиология РИМ?

Этиология РПМ неизвестна, но при этом заболевании нет признаков действия какого-либо токсина или присутствия инфекционного возбудителя. Предпринимаются попытки опереться на эпидемиологию заболевания, однако зависимость РПМ от возраста больных также до сих пор не получила четкого объяснения. Причиной превалирования среди пациентов с РПМ представителей белой расы является, как полагают, генетическая предрасположенность; сообщается о связи заболевания с HLA-DR4. Иммунная система участвует в патогенезе болезни, но ни стойких дефектов иммунного ответа, ни специфических антител не выявлено.

10. Объясните клинические проявления РПМ.

РПМ — системное воспалительное заболевание, и этим объясняется появление общих симптомов. Синовиты тазобедренных и плечевых суставов трудно заподозрить по клиническим проявлениям заболевания, но многие авторы их считают причиной скованности мышц проксимальных отделов конечностей и болевого синдрома. Наличие синовитов крупных суставов подтверждается сцинтиграфией, при объективном врачебном осмотре, исследовании синовиальной жидкости и биопсии синовиальной оболочки суставов. Другие авторы утверждают, что РПМ — это проявление артериита как основного заболевания, подчеркивают, что синовит практически не дает клинических проявлений. При биопсии мышц патология, как правило, не обнаруживается или же отмечаются неспецифические изменения без признаков воспаления.

11. Какой лабораторный признак наиболее характерен для РПМ? Всегда ли он имеет место?

Характерный лабораторный признак — повышение скорости оседания эритроцитов, часто до 100 мм/ч и более (определение методом Westergren). В редких случаях РПМ протекает на фоне нормального или не резко увеличенного СОЭ.

12. Какие еще изменения лабораторных показателей наблюдаются при РПМ?

К таковым относятся признаки, отражающие течение системного воспалительного процесса (нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитоз, повышение концентрации гаммаглобулинов и острофазовых белков). Более чем у ‘/3 больных повышена активность печеночных ферментов, особенно щелочной фосфатазы. Функция почек, общий анализ мочи и концентрация креатинкиназы в сыворотке крови — в пределах нормы. Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор в сыворотке крови не определяются.

13. Каков состав синовиальной жидкости?

В синовиальной жидкости выявляются воспалительные изменения, вязкость ее снижена. Количество лейкоцитов колеблется в пределах 1000-20 000/мм3, из них 40-50 % составляют полиморфно-ядерные нейтрофилы. Результаты посевов и исследования на наличие кристаллов отрицательные.

14. Какова взаимосвязь РПМ и височного артериита?

Эти два заболевания часто возникают одновременно или последовательно. РПМ обнаруживается у 40-60 % пациентов с височным артериитом (ВА), и ее клинические проявления наблюдаются на ранних стадиях заболевания в 20-40 % случаев. И наоборот, ВА может развиваться у больных с РПМ. Алестиг и Барр (Alestig, Barr) (в 1963 г.) сообщили о наличии гистологических признаков ВА у пациентов с РПМ, которые не имели клинических проявлений артериита. Хотя скандинавское исследование показало, что ВА развивается примерно у 50 % больных РПМ, только у 15-20 % больных РПМ в Северной Америке выявлено сочетание с ВА.

15. В каких случаях больному с РПМ показана биопсия височной артерии? (Вопрос спорный.)

В биопсии височной артерии нет необходимости до появления у пациента жалоб или симптомов, подтверждающих развитие ВА, к каковым относятся головные боли, спазм жевательных мышц, расстройство зрения, болезненность кожи головы и др. Необходимо обследовать артерии головы, шеи, туловища и конечностей на предмет болезненности, увеличения диаметра, шумов и снижения пульсации. Общие симпто-i мы и изменения лабораторных показателей при РПМ и ВА одинаковы, поэтому не играют роли в дифференциальной диагностике. Однако недостаточное улучшение; общего состояния или незначительное изменение СОЭ в ответ на терапию преднизо-лоном свидетельствуют о ВА, и в этом случае показана биопсия височной артерии.

16. Как диагностировать РПМ?

На основании совокупности клинических проявлений, перечисленных в определении данного заболевания.

17. Какова дифференциальная диагностика при РПМ? Наличие каких симптомов помогает установить диагноз?

Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии/височного артериита

18. Как дифференцировать РИМ от ревматоидного артрита?

У больных преклонного возраста часто весьма нелегко отличить РПМ от начальных проявлений ревматоидного артрита, поскольку у них общие симптомы и утренняя скованность часто доминируют над признаками поражения суставов. В данном случае диагноз РПМ подтверждается отсутствием:

— ревматоидного фактора;

— поражения мелких суставов кистей и стоп;

— повреждения суставов;

— появления эрозивных изменений за время наблюдения.

Эффект от лечения глюкокортикоидами не является надежным критерием для дифференциальной диагностики.

19. Как используются НПВС в лечении РПМ?

Эффект от применения НПВС отмечается лишь в 10-20 % случаев; НПВС целесообразно назначать пациентам с умеренными проявлениями РПМ. Как и при других заболеваниях, ни одно из НПВС не имеет гарантированного преимущества; выбор НПВС основан на индивидуальной эффективности и переносимости препарата больным. НПВС можно использовать в сочетании с глюкокортикостероидами для уменьшения дозы гормонов. Следует, однако, помнить о побочных действиях НПВС, учитывая в первую очередь возраст пациентов и длительность лечения.

20. Как проводят терапию глюкокортикостероидами на ранних стадиях РПМ?

Применение преднизолона по 10-20 мг/сут приводит, как правило, к быстрому и выраженному положительному эффекту. Подавляющее число пациентов чувствуют значительное улучшение уже в первые 1-2 дня лечения, у других для купирования симптомов болезни требуется немного больше времени. При ежедневном приеме эффективность препарата выше, нежели при его назначении через день (альтернирующая терапия); начальная доза определяется тяжестью клинических проявлений (в дозе > 20 мг/сут нет необходимости). Дозу следует уменьшать каждые 2-4 нед, руководствуясь состоянием больного как наиболее надежным критерием. СОЭ постепенно снижается, хотя нормализация ее может занять несколько недель. Дозу препарата с каждым разом снижают на 2,5 мг, пока она не будет составлять 10 мг/сут. Далее доза с каждым разом уменьшается на 1 мг под контролем СОЭ и состояния больного.

21. Каково течение РПМ?

Течение заболевания длительное, и рецидивы наблюдаются гораздо чаще, чем предполагалось раньше. По данным одного исследования (246 больных), 70 % больных продолжали принимать преднизолон через 2 года после начала терапии, некоторые больные вынуждены принимать глюкокортикостероиды более 10 лет. Рецидивы РПМ после прекращения медикаментозной терапии имели место в 20 % случаев, развиваясь спустя несколько месяцев или лет. Во время обострений СОЭ может не достигать тех значений, которые наблюдались в начальном периоде заболевания.

22. Как долго продолжают лечение преднизолоном, учитывая особенности течения заболевания?

Снижение дозы преднизолона и его отмену желательно проводить как можно быстрее. Однако слишком резкое уменьшение дозы чревато обострением РПМ. Самая оптимальная доза, которую должен получать пациент спустя год от начала заболевания,— 5 мг преднизолона в сутки. При приеме такой дозы побочные эффекты мини-

малыш, обострения наблюдаются редко. При отсутствии признаков рецидива дозу уменьшают на 1 мг каждые 1-2 мес с последующей полной отменой препарата.

В случаях обострения прибегают к небольшому увеличению дозы (< 5 мг), а после купирования снижают, пока она не составит чуть большего значения, чем то, на фоне которого возникло обострение. В дальнейшем уменьшение дозы проводят не ранее чем через 6-12 мес. Таким образом, больные не обречены на постоянный прием гормонов, хотя гормональная терапия пациентов с длительным течением заболевания может быть продолжена.

23. Какие еще мероприятия, кроме лекарственной терапии, входят в план лечения РПМ?

• Психотерапия.

• Обучение больных.

• Регулярный врачебный осмотр.

• Определение двигательного режима, особенно при развитии атрофии мышц

и/или контрактур.

Особое внимание следует уделить побочным эффектам терапии глюкокортико-стероидами, в первую очередь, остеопорозу.

Избранная литература

Barber H. S Myalgic syndrome with constitutional effects: Polymyalgia rheumatica Ann Rheum. Dis., 16′ 230-237,1957.

Cohen M D., Gmsburg W. W. Polymyalgia rheumatica. Rheum. Dis. Clm. North Am , 16: 325-338,1990.

Hunder G. G. Giant cell artentis and polymyalgia rheumatica. In: Kelley W. К , Harris E D , Ruddy S , Sledge C. B. (eds). Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saun-ders, 1993,1103-1112.

Healey L. A. On the epidemiology of polymyalgia rheumatica and temporal artentis J. Rheumatol, 20:1639-1640,1993.

Healey L A Polymyalgia rheumatica and the American Rheumatism Association criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 26:1417-1418,1983.

Healey L. A Polymyalgia rheumatica. In. Schumacher H R. (ed.) Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed. Atlanta, Arthritis Foundation, 1993,148-149.

"Ревматическая полимиалгия (polymyalgia reumatica)"
поделиться

Depils

Depils

Я люблю в жизни каждое мгновение, замечаю повсюду счастье и любовь, наслаждаюсь собой и общением с миром. А вы как?

Вас может заинтересовать...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарии проходят премодерацию и будут опубликованы после проверки, если они не нарушают правила сайта.

Do NOT follow this link or you will be banned from the site!