Синдром Шегрена

Синдром Шегрена

Vance J Bray, M D

1. Что такое синдром Шегрена, что известно о самом Шегрене?

Генрих Шегрен родился в 1899 г в Стокгольме В 1927 г он получил степень доктора медицины в Каролинском институте В 1933 г опубликовал монографию, в которой описал сочетание сухости глаз с артритом Шегрен также первым применил окрашивание роговицы бенгальским розовым для выявления ее повреждений и ввел термин «сухой кератоконъюнктивит» для описания поражения глаз Синдром Шегрена — это системное заболевание, к типичным признакам которого относятся сухость глаз, сухость полости рта и артрит

2. Какие существуют альтернативные названия синдрома Шегрена?

Синдром Шегрена также известен как болезнь Микулича (Mikulicz), синдром Гуже-ро (Gougerot), сухой синдром и аутоиммунная экзокринопатия Сочетание сухости глаз, сухости полости рта и увеличение экзокринных желез впервые описали Хадден (Hadden), Лебер (Leber) и Микулич в конце XIX в Гужеро в 1925 г и Шегрен в 1933 г связали эти проявления с полиартритом и наличием системного поражения

3. У кого в основном развивается синдром Шегрена?

Как правило, у женщин среднего возраста Заболеваемость среди женщин и мужчин определяется соотношением 9 1, возраст — обычно 30-50 лет У детей синдром Шегрена практически не встречается

4. Каковы различия между первичным и вторичным синдромами Шегрена?

Клинические проявления первичного и вторичного синдромов Шегрена одинаковы Первичный синдром Шегрена диагностируют при отсутствии другого ревматического заболевания, ассоциации с HLA-B8-DR3 и обнаружении антинуклеарных антител к Ro/SS-A и La/SS-B Вторичный синдром Шегрена диагностируют при наличии проявлений другого (основного) системного заболевания, чаще всего таковым оказывается ревматоидный артрит Иммуногенетические и серологические маркеры соответствуют основному заболеванию (например HLA-DR4, если это ревматоидный артрит)

5. Как часто встречается синдром Шегрена?

По существующим оценкам, 1-2 млн американцев страдают синдромом Шегрена, причем у большинства из них он не диагностирован Распространенность первичного синдрома Шегрена аналогична таковой у системной красной волчанки и составляет 1 1000 человек Количество случаев вторичного синдрома Шегрена оценивается по остальным историям болезни Приблизительно у 30 % пациентов с ревматоидным артритом выявляется вторичный синдром Шегрена

6. Какие патологические процессы лежат в основе синдрома Шегрена?

Проявления синдрома Шегрена — результат лимфоцитарной инфильтрации железистых и нежелезистых органов Лимфоцитарная инфильтрация слюнных и слезных желез приводит к нарушению выработки ими слюнной и слезной жидкости Лимфоцитарная инфильтрация других органов, например легких и ЖКТ, вызывает различные нарушения их деятельности. Инфильтрат состоит преимущественно из CD4+ Т-хелперов. В-клетки составляют примерно 20 % и продуцируют большое количество иммуноглобулинов

Биопсийный материал малой слюнной железы: видна мононуклеарная инфильтрация и разрушение ткани железы. (Из: The Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases. Atlanta, American College of Rheumatology. 1991; с разрешения.)

7. Каковы типичные ранние проявления первичного синдрома Шегрена?

Ксерофтальмия
Ксеростомия
Артралгии/артриты квотам?-
Увеличение колоушной железы
Феномен Рейно
Лихорадка/слабость
Диспареуния
47% 42% 28% 24% 21% 10% 5%

8. Какие глазные симптомы преобладают при синдроме Шегрена?

Пациенты часто жалуются на сухость или боль в глазах, отсюда и название заболевания — сухой конъюнктивит, или ксерофтальмия. Такие больные испытывают ощущение наличия инородного тела или песка в глазах, а также жжение, зуд, неясное зрение; у них отмечаются покраснение глаз и/или светобоязнь. К концу дня состояние ухудшается — по-видимому, вследствие испарения влаги с поверхности глаз за то время, пока глаза открыты. Этот признак позволяет однозначно дифференцировать ксерофтальмию от блефарита, при котором веки из-за воспаления покрываются корочками и наибольший дискомфорт пациент чувствует утром при пробуждении.

9. Каковы (помимо синдрома Шегрена) причины сухости глаз?

Блефарит, вирусная инфекция, раздражение контактными линзами и прием лекарственных препаратов (в частности антигистаминных, мочегонных или психотропных).

10. Какие методы применяют для объективной диагностики сухости глаз у пациен-, та с предполагаемым синдромом Шегрена?

Два наиболее распространенных метода исследования слезоотделения и его адекватности — тест Ширмера и окрашивание бенгальским розовым. Тест Ширмера выпол-

няют, закладывая полоску фильтровальной бумаги верхним концом за нижнее веко и измеряя через определенное время длину промокшего участка бумаги. Промокание менее 5 мм полоски за 5 мин четко свидетельствует о недостаточном слезоотделении. При проведении теста Ширмера наблюдается 15 % ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Бенгальский розовый наносится на конъюнктиву и роговицу и окрашивает участки с измененным эпителием или лишенные эпителия. Это доказывает, что сухость глаз у больного достигла тяжелой степени и привела к повреждению ткани роговицы. Область максимального окрашивания проходит параллельно глазной щели, где имеются наибольший контакт с окружающей средой и испарение влаги. При окрашивании бенгальским розовым бывает 5 % ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

А. Тест Ширмера, свидетельствующий о недостаточности слезоотделения. В. Окрашенные бенгальским розовым участки с поврежденным эпителием. (Из: The Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases. Atlanta, American College of Rheumatology, 1991; с разрешения.)

11. Какие симптомы, связанные со снижением выработки слюны, наблюдаются

наиболее часто?

Ксеростомия — снижение слюноотделения вызывает множество проблем, которые включают:

• затруднение глотания сухой пищи;

• невозможность долго разговаривать;

• изменения вкуса;

• ощущение жжения во рту;

• прогрессирование кариеса зубов;

• проблемы с использованием зубных протезов;

1 симптомы рефлюкс-эзофагита (из-за отсутствия буферного» действия слюны») J.-. 1 1 беспокойный сон (из-за сухости во рту и/или никтурии):

1 предрасположенность к кандидозу ротовой полости.

12. Как оценить степень поражения слюнных желез?
Для оценки функции слюнных желез применяются различные методы. Количество вырабатываемой слюны определяют с помощью (1) чашечек Лэшли или (2) сухой губки,которую больной берет в рот; по разнице в массе между сухой и мокрой губкой исчисляют искомое. Сиалография выявляет анатомические особенности выводных протоков, но ее выполнение подчас болезненно и к тому же может осложниться ин-фицированием протока или его закупоркой. Сцинтиграфия отражает захват и секрецию «Тс пертехнетата в течение 60 мин после его внутривенного введения; тем самым оценивается скорость выделения слюны.

Наконец, поражение малых слюнных желез доказывается лимфоцитарной инфильтрацией. Инцизионной биопсии слизистой оболочки нижней губы, захватывающей 5-10 малых желез, вполне достаточно для исследования. Участок, на котором обнаружено > 50 лимфоцитов, определяется как очаг; при наличии более 1 очага на 4 мм2 подтверждается поражение слюнных желез при синдроме Шегрена. Процессы инфильтрации в малых слюнных железах протекают, как правило, параллельно с поражением других органов, поэтому в назначении биопсии околоушной железы или больших слюнных желез нет необходимости. Кроме того, изменения в биоптате малых слюнных желез могут быть выявлены задолго до снижения слюноотделения (которое диагностируется при сцинтиграфии), ибо прежде чем инфильтрат разрушит ткань железы настолько, что уменьшится выработка слюны, должно пройти некоторое время.

13. Перечислите наиболее частые причины снижения выработки слюны. Временные

Короткий курс приема лекарственных препаратов (в частности гистаминоблокаторов)

Вирусная и бактериальная инфекция (особенно инфекционный паротит) Обезвоживание

Психогенные причины (страх, депрессия) Хронические Постоянный прием лекарственных препаратов (антидепрессанты, холинолитики,

нейролептики, клонидин, диуретики) Системные заболевания

Синдром Шегрена

Заболевания с образованием гранулем (саркоидоз, туберкулез, лепра)

Амилоидоз

ВИЧ-инфекция

«Трансплантат против хозяина»

Панкреофиброз

Сахарный диабет (неконтролируемый) Прочие

Облучение головы и шеи с лечебной целью Травма головы или шеи, операции в этой области Врожденное отсутствие или порок развития слюнных желез (редко)

14. С какими состояниями следует проводить дифференциальную диагностику

увеличения слюнных желез? Как правило, одностороннее поражение

Первичная злокачественная опухоль слюнной железы

Бактериальная инфекция

Хронический сиалоаденит

Закупорка протока

Как правило, двустороннее (асимметричное, со снижением функции) увеличение слюнных желез

Вирусная инфекция (инфекционный паротит, цитомегаловирусная инфекция, грипп, Коксаки А)

Синдром Шегрена

Заболевания с образованием гранулем (саркоидоз, туберкулез, лепра)

Рецидивирующий детский паротит

ВИЧ-инфекция

Двустороннее, симметричное (железа мягкой консистенции, безболезненная) поражение

Идиопатическое

Сахарный диабет

Гиперлипопротеинемия

Цирроз печени

Анорексия/булимия

Хронический панкреатит

Акромегалия

Гипофункция половых желез

Прием фенилбутазона

15. Что такое синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ)? Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза — это состояние, которое напоминает таковое при синдроме Шегрена и наблюдается у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Клинические проявления СДИЛ включают лихорадку, лимфоаденопатию, похудание и двустороннее увеличение слюнных желез. В отличие от большинства пациентов с первичным синдромом Шегрена, у больных СДИЛ в большей степени развивается ксеростомия, нежели ксерофтальмия и сухой кератоконъюнктивит. При СДИЛ также могут наблюдаться рецидивирующие синуситы и срединные отиты, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, лимфоцитарный гепатит, инфильтрация слизистой оболочки желудка (имитирующая скирр), лимфоцитарный интерстициальный нефрит, асептический менингит, сенсорно-двигательные нейропатии, увеит и паралич черепных нервов.

Клеточный инфильтрат при СДИЛ состоит из CD8+-, а не из СВ4*-лимфоцитов, как при синдроме Шегрена. Кроме того, у пациентов с СДИЛ отсутствуют антитела к Ro/SS-А и La/SS-B. В отличие от других больных, инфицированных ВИЧ, у пациентов с СДИЛ СО4+-лимфоциты сохраняются на том же уровне, что и у носителей ВИЧ, к тому же у них не развиваются оппортунистические инфекции или саркома Капоши. Зато они в 4 раза чаще страдают высокодифференцированной неходжкинс-кой В-клеточной лимфомой в слезных или слюнных железах или иной локализации.

16. Перечислите проявления первичного синдрома Шегрена, не связанные с поражением экзокринных желез.

17. Опишите проявления артрита при первичном синдроме Шегрена.

Проявления артрита при синдроме Шегрена аналогичны таковым при ревматоидном артрите. Пациент испытывает боли в суставах запястья, пястно-фаланговых и про-ксимальных межфаланговых суставах, часто сопровождающиеся утренней скованностью и общей слабостью. В отличие от ревматоидного артрита, артрит при синдроме Шегрена неэрозивный и не достигает тяжелой степени. Наблюдается эффект от приема умеренных доз нестероидных противовоспалительных средств, антималярийных препаратов (гидроксихлорохин) и/или низких доз преднизона (< 5 мг/сут)

18. Каковы типичные лабораторные признаки первичного синдрома Шегрена, включая выявление аутоантител?

19. Каков риск развития злокачественной опухоли у пацинтов с синдромом Шегрена?

У больных, страдающих синдромом Шегрена, в отличие от здоровых людей той же возрастной группы, риск развития лимфомы повышен в 44 раза. В целом частота развития лимфом составляет 5-8 %• Развитию лимфомы может предшествовать моно-клональная гаммапатия. Подозрения о наличии лимфомы должны усилиться, если в сыворотке крови (1) отсутствует прежде выявлявшийся ревматоидный фактор, (2) исчезает моноклональная гаммапатия или (3) обнаруживается гипогаммаглобу-линемия. Другие признаки избыточной лимфопролиферации включают регионар-ную или генерализованную лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, инфильтраты в легких, почечную недостаточность, пурпуру или лейкопению.

20. Каковы диагностические критерии синдрома Шегрена? Первичный синдром Шегрена

Сухость глаз с сухим кератоконъюнктивитом, подтвержденным с помощью теста Ширмера или окрашивания бенгальским розовым

Сухость рта, выявленная при сцинтиграфии слюнных желез или биопсии малых слюнных желез

Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и/или анти-55-А-антител либо анти-55-В-антител (или обеих фракций) Вторичный синдром Шегрена

Сухость глаз (с инструментальным подтверждением)

Сухость рта (с инструментальным подтверждением)

Наличие аутоиммунного заболевания (обычно ревматоидного артрита)

21. Как лечить ксерофтальмию при синдроме Шегрена?

Сухость глаз лечат глазными каплями. Существует множество их составов с различной степенью вязкости. Чем выше содержание воды в составе, тем чаще его нужно за-

капывать. У более вязких препаратов эффект гораздо более длительный, однако они способны затуманивать зрение. Смягчающие мази особенно полезно закладывать за веки на ночь. Сегодня выпускаются высвобождающиеся искусственные слезы, но для их назначения необходимо, чтобы у больного вырабатывалось собственное, пусть весьма незначительное количество слезной жидкости. В последнее время для стимуляции продукции слезной и слюнной жидкости применяются препараты пилокарпина перорально. В жарком климате и в горах целесообразно использовать увлажнители воздуха. Испарение влаги с глаз уменьшается при ношении очков с боковыми щитками (их вполне успешно заменяют очки для плавания). Искусственная окклюзия слезоотводящих путей, выполняемая офтальмологом, способствует более длительному удержанию слезной жидкости около глазного яблока. Однако, прежде чем производить постоянную окклюзию, обычно сначала пробуют установить временное препятствие на пути оттока слезной жидкости.

22. Какова тактика ведения больных с проявлениями сухости других слизистых оболочек?

Хороший уход за полостью рта с частым применением фторированной зубной пасты и полосканием рта, а также регулярные посещения стоматолога — лучшая профилактика осложнений ксеростомии. Мятные пастилки или леденцы без сахара стимулируют слюноотделение без риска возникновения кариеса. Также используют заменители слюнной жидкости и пилокарпин перорально. При кандидозе полости рта наиболее эффективны аппликации из вагинальных нистатиновых таблеток. Зубные протезы на период лечения снимают и обрабатывают противогрибковыми средствами для профилактики рецидива. При упорном кандидозе назначают флуконазол перорально (2 нед). При сухости влагалища — смягчающие гели; при сухости кожи — лосьоны и кремы.

23. Какова тактика ведения больных с другими проявлениями синдрома Шегрена?

Общая слабость — симптом, с которым трудно бороться. Если она обусловлена плохим сном, эффективной может оказаться та же терапия, что и при фибромиалгии, хотя трициклические антидепрессанты усиливают сухость слизистых оболочек. Если общая слабость связана с воспалением и у пациента повышена СОЭ и/или имеется гипергаммаглобулинемия, в этом случае необходимо применение антималярийных препаратов или преднизона в низких дозах (спорно).

Проявления артрита уменьшаются при назначении НПВС, антималярийных препаратов или малых доз преднизона. При выраженных системных проявлениях заболевания прибегают к лечению системными кортикостероидами в высоких дозах, аза-тиоприном или циклофосфамидом. При обнаружении у пациента лимфомы требуется консультация онколога; терапия зависит от типа лимфомы и стадии заболевания.

Избранная литература

Alexander E Central nervous system disease in Sjogren’s syndrome. Rheum Dis Clm , 18′ 637-672,1992.

Chan E К L.AndradeL E. C. Antmuclear antibodies in Sjogren’s syndrome. Rheum Dis. Clm , 18 551-570,1992.

Constantopoulous S H, Tsianos E. V., Moutsopoulos H M. Pulmonary and gastrointestinal manifestations of Sjogren’s syndrome. Rheum Dis. Clm., 18: 617-635,1992.

Daniels T. E., Fox P. C. Salivary and oral components of Sjogren’s syndrome. Rheum. Dis Clm , 18 571-589,1992.

Fox R I Treatment of the patient with Sjogren’s syndrome Rheum Dis Chn , 18 699-709, 1992

FoxR I.KangH Pathogenesis of Sjogren’s syndrome Rheum Dis Clm , 18 517-538,1992

Fnedlaender M H Ocular manifestations of Sjogren’s syndrome Keratoconjunctivitis sicca Rheum Dis Clm , 18 591-608,1992

Itescu S , Winchester R Diffuse mfiltrative lymphocytosis syndrome A disorder occurring in human immunodeficiency virus-1 infection that may present as sicca syndrome Rheum Dis Clm , 18 683-697,1992

Moutsopoulos H M , Tzioufas A G Sjogren’s syndrome In Khppel J H , Dieppe P A (eds) Rheumatology London Mosby-Year Book Europe Ltd , 1994

Provost Т Т, Watson R Cutaneous manifestations of Sjogren’s syndrome Rheum Dis Clm, 18 609-616,1992

Reveille J D , Arnett F С The immunogenetics of Sjogren’s syndrome Rheum Dis Clm, 18 539-550,1992

Talal N Sjogren’s syndrome Historical overview and clinical spectrum of disease Rheum Dis Clm, 18 507-515,1992

Waltuck J , Buyon J P Autoantibody-associated congenital heart block Outcome in mothers and children Ann Intern Med , 120 544-551, 1994

"Синдром Шегрена"
поделиться

Depils

Depils

Я люблю в жизни каждое мгновение, замечаю повсюду счастье и любовь, наслаждаюсь собой и общением с миром. А вы как?

Вас может заинтересовать...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарии проходят премодерацию и будут опубликованы после проверки, если они не нарушают правила сайта.

Do NOT follow this link or you will be banned from the site!