Системная склеродермия

системная склеродермия

1. Дайте определение системной склеродермии (ССД).

Системная склеродермия (sclero — уплотнение, derma — кожа) — это редкое заболевание соединительной ткани, наиболее характерное проявление которого — уплотнение или фиброз кожи. Заболевание отличается полиморфизмом — как по степени вовлечения внутренних органов, так и по течению и тяжести клинических проявлений.

Американским институтом ревматологии разработаны предварительные критерии диагностики данного заболевания. Главный критерий Склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или

плюснефаланговых суставов Малые критерии Склеродактилия

Рубчики на дистальных фалангах пальцев Двусторонний базальный фиброз легких

Для установления диагноза ССД требуется наличие главного и двух малых критериев. Однако распознать с помощью данных критериев ранние стадии заболевания невозможно.

2. Какова классификация склеродермии?

1. Ограниченная (очаговая) склеродермия: поражение кожи вследствие фиброза дермы без вовлечения внутренних органов.

а. Кольцевидная: единичные или множественные (генерализованные) очаги поражения в виде бляшек с преимущественным поражением кожи туловища, б. Линейная склеродермия: очаги в виде полос уплотненной кожи, локализуются чаще на конечностях, но могут распространяться и на лицо (удар саблей). 1. Системная склеродермия.

а. Диффузная склеродермия: фиброз кожи локализуется проксимальнее локтевых или коленных суставов, включая шею и туловище. У данной группы больных может наблюдаться феномен Рейно в течение первого года болезни; у них также чаще поражаются внутренние органы: легкие, почки, сердце. Нередко при этой форме выявляются антитела к топоизомеразе-1 (анти-8с!-70-антитела) и в исключительных случаях — антитела к центромерам.

б. Лимитированная склеродермия: фиброз кожи кистей, предплечий и стоп, но может затрагивать лицо и шею. У данной группы больных феномен Рейно наблюдается годами, у них также развиваются телеангиэктазии, кальцифи-каты в коже, а позднее присоединяется легочная гипертензия. У таких пациентов часто определяются антитела к центромерам.

3. Перекрестный (overlap) синдром: склеродермия в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями.

3. Что такое CREST-синдром?

Этот термин применим к подгруппе больных, страдающих лимитированным системным склерозом и имеющих:

С — Calcinosis (кальциноз);

R — Reynaud’s phenomenon (феномен Рейно);

Е — Esophageal dysmotility (нарушение моторики пищевода);

S — Sclerodactyly (склеродактилия);

Т — Telangiectasias (телеангиэктазии).

Однако лучше использовать термин «лимитированный системный склероз», поскольку CREST-синдром описан у очень ограниченного числа пациентов с лимитированным системным склерозом.

4. У кого развивается системная склеродермия?

Системная склеродермия диагностируется преимущественно у женщин (соотношение женщин и мужчин — 3 : 1) в возрасте от 35 до 64 лет. Заболевание редко встречается у детей, а также у взрослых до 30 лет. Немного чаще болеют женщины негроидной расы детородного возраста, но если рассматривать данные относительно всех возрастных периодов, выраженного преобладания системной склеродермии у чернокожих пациентов по сравнению с белыми не обнаруживается.

5. Каковы заболеваемость и распространенность системной склеродермии?

Данные исследований, анализирующих количество уточненных диагнозов системной склеродермии за определенный период, очень сильно различаются. Исследования, проведенные до 1975 г., показывают, что заболеваемость (число новых случаев заболевания/популяционная группа/период) составляла 0,6-2,3 случаев на 1 млн населения. По данным исследований, проводимых после 1975 г., заболеваемость составляет 6,3-12 случаев на 1 млн населения. Выводы о распространенности заболевания осуществляются на основании данных о заболеваемости; специальных исследований по этой проблеме не проводится. Так, до 1975 г. распространенность системной склеродермии составляла 4 случая на 1 млн населения, а после 1975 г. — уже более 126 случаев на 1 млн. Это означает, что врач общей практики за период своей врачебной деятельности наблюдает в среднем один случай системной склеродермии.

6. Опишите поражения кожи при системной склеродермии.

Основной признак системной склеродермии — уплотнение кожи, развивающееся вследствие патологической выработки коллагена I типа фибробластами кожи, а также избыточных отложений гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. В очагах уплотнения кожи атрофируются потовые железы и выпадают волосы. Внешне у больного имеются пораженные и непораженные участки кожи. Однако исследования показали наличие проколлагена-1 и адгезивных молекул во всех участках дермы, что свидетельствует о генерализованном протекании патологического процесса. Уплотнение кожи начинается на пальцах и кистях рук практически во всех случаях системной склеродермии. Если первые очаги появи-

I лись на других участках, следует подумать об очаговых формах склеродермии или

\ об эозинофильном фасциите.

Кальциноз — это отложения гидроксиапатитов в коже, которые преимущественно локализуются на кистях (особенно в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг), вокруг суставов и над костными выступами (особенно на

разгибательной поверхности локтевого и коленного суставов), однако не исключено их обнаружение и на других участках тела. Отложения кальция твердые, шероховатые, обычно безболезненные на ощупь; величина их варьируется от 1 мм до нескольких сантиметров. Они могут воспаляться, инфицироваться или изъязвляться. При вскрытии очага выделяется белая крошковатая масса.

Телеангиэктазии — это расширенные венулы, капилляры и артериолы. При системной склеродермии телеангиэктазии имеют вид овальных или неправильной формы пятен величиной 2-7 мм в диаметре и располагаются на кистях, лице, губах и слизистой оболочке полости рта. Чаще всего они встречаются при лимитированной форме системной склеродермии.

Натяжение кожи лица у больной, страдающей системной склеродермией. Обратите внимание на выраженные радиальные морщины вокруг рта (симптом кисета)

7. Опишите дальнейшую эволюцию этих видов поражения кожи. Поражение кожи с ее уплотнением и натяжением проходит разные стадии эволюции. Однако у большинства больных, не получающих лечения, кожа становится мягче или атрофируется через 3-10 лет от начала заболевания. Тяжесть поражения внутренних органов не уменьшается с улучшением состояния кожи и может со временем усиливаться.

Кальциноз сохраняется годами. Его очень трудно лечить, эффективная терапия не разработана. В настоящее время используют варфарин (1-2,5 мг/сут в целях ин-гибирования Gla-белка матрикса), гидроксид алюминия, дилтиазем, пробенецид и бисфосфонаты в высоких дозах.

Телеангиэктазии, как правило, сопровождаются только косметическими неудобствами. Со временем они самопроизвольно исчезают. Для их удаления с некоторым успехом применяется лазеротерапия.

8. Что такое феномен Рейно?

Феномен Рейно — это эпизодические, самопроизвольно купирующиеся и обратимые вазомоторные расстройства, проявляющиеся симметричным изменением цвета пальцев кистей и стоп, иногда ушей, носа и губ. Порядок изменения цвета таков’ по-бледнение, цианоз и эритема (белый, синий и красный цвета), которые возникают

при охлаждении и/или стрессовой ситуации. Для установления диагноза феномена Рейно не обязательно наблюдать все три цвета: достаточно эпизодического появления побледнения или цианоза, после которых возникает эритема или кожа приобретает обычный цвет. При этом больные могут жаловаться на онемение, покалывание или боль в пораженных участках (глава 78).

9. Как отличить первичный феномен Рейно от вторичного?

Первичный феномен Рейно — идиопатический, развивается без видимой причины, то есть органического поражения сосудов. Пациенты предъявляют жалобы только на изменение цвета конечностей, у них нет поражений внутренних органов. Данное состояние называется болезнью Рейно.

Вторичный феномен Рейно проявляется как симптом какого-либо заболевания — системной склеродермии, смешанного заболевания соединительной ткани, системной красной волчанки или некоторых злокачественных опухолей. *

10. У кого развивается феномен Рейно?

В основном у молодых женщин. Распространенность болезни Рейно в общей популяции составляет примерно 10 %, а среди женщин молодого возраста — 20-30 %.

Феномен Рейно выявляется почти у всех пациентов с системной склеродермией, причем у 70 % из них он служит ранним проявлением заболевания.

11. Какие исследования у пациента с феноменом Рейно подтвердят наличие у него системной склеродермии на ранней стадии?

• Наличие антинуклеарных антител, антител к центромерам или антител к топо-изомеразе 1 (анти-8с!-70-антитела).

JИзменения капиллярного русла ногтевого ложа — уменьшение числа капилляров и/или их дилатация (глава 78).

q. • Явления тендовагинита: утолщения по ходу сухожилий и шум трения в области сухожильных влагалищ.

• Плотный отек пальцев или ног.

• Сопутствующий рефлюкс-эзофагит. i

12. Как лечить феномен Рейно?

Пациентам с феноменом Рейно прежде всего необходимо содержать руки и тело в тепле. Многие из них все время носят перчатки. При выходе на холод можно пользоваться химическими грелками. Иногда помогают ванночки с теплой водой.

Больной непременно должен бросить курить. У больных, страдающих системной склеродермией, этот метод практически неэффективен.

Применяются различные вазодилататоры, и в первую очередь — антагонисты кальция (прежде всего нифедипин). Дилтиазем и другие новые блокаторы кальциевых каналов назначаются в том случае, если у больного имеется непереносимость нифедипина. Дозы препаратов увеличивают до тех пор, пока не достигнут желаемого эффекта или же развития побочных эффектов, которые больной не сможет переносить. Празозин, доксазозин и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента также используются как вазодилататоры, но они менее эффективны, чем антагонисты кальция. На пораженные участки кожи 3 раза в день на 20 мин наносят небольшое количество мази с нитроглицерином; данный метод достаточно эффективен, но часто вызывает у пациента головную боль. Также рекомендуется принимать ‘/2 таблетки аспирина в день для уменьшения агрегации тромбоцитов. При тяжелых проявлениях синдрома Рейно внутривенно вводят простациклин или его аналог (ило-прост)

13. Какова степень поражения органов и систем при диффузной и лимитированной склеродермии?

14. Как развиваются патофизиологические нарушения, лежащие в основе поражения желудочно-кишечного тракта при системной склеродермии?

Хотя длительных наблюдений за прогрессированием анатомических изменений желудочно-кишечного тракта не проводилось, можно с определенной вероятностью воспроизвести цепочку патологических процессов, которые приводят к дисфункции ЖКТ. Первый этап — нарушение нервной регуляции вследствие поражения артери-ол vasa nervorum, что приводит к нарушению моторики. Второй этап — атрофия гладких мышц. И третий — фиброз мыщц.

15. Как оценить степень нарушения моторики пищевода при системной склеродермии?

Нарушение моторики пищевода подтверждается манометрическим исследованием, кинеэзофагографией или же обычной серией рентгенографических снимков, контролирующих прохождение бария по пищеводу. На практике манометрия применяется редко (хотя и относится к самым чувствительным исследованиям) из-за плохой переносимости ее больными Эндоскопию назначают для выявления рефлюкс-эзофагита, кандидоза, феномена «пищевода Барретта» и стриктур нижних отделов пищевода.

16. Как лечить нарушение моторики пищевода у пациентов с системной склеродермией?

Лечение направлено на снижение осложнений, возникающих вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод: эзофагита, стриктур или аспирации желудочного содержимого во сне. Изголовье кровати обязательно поднимают на 10 см, использование большого количества подушек может только ухудшить состояние, поскольку в положении полусидя желудок у больного поджимается. Прием пищи прекращается за 3 ч до отхода ко сну Кислотность желудочного содержимого понижают с помощью вечернего приема антацидов, Н2-гистаминоблокаторов или, при нарастании симптомов, омепразола или лансопразола. Препараты, влияющие на моторику ЖКТ (метоклопрамид или цизаприд), оказывают хорошее воздействие лишь на ранних стадиях заболевания; с нарастанием фиброзных изменений гладкой мускулатуры эти препараты становятся неэффективными. <шэд а кннфы* мяс1

17. При системной склеродермии могут развиваться поражения как тонкого, так и толстого кишечника. На что жалуются такие больные? Какие симптомы при этом наблюдаются?

К главным проявлениям относятся стаз содержимого кишечника и его дилатация, вызванные нарушением перистальтики, которое также приводит к росту бактериальной микрофлоры Позднее на первое место выходит синдром нарушения всасывания (синдром мальабсорбции). Больные жалуются на вздутие живота и боли, связанные с расширением просвета кишки и стазом содержимого; у них выявляются симптомы кишечной непроходимости или наблюдается диарея, обусловленная дисбактериозом или нарушением всасывания. Если степень мальабсорбции увеличивается, у пациента появляются симптомы гиповитаминоза или электролитные нарушения

У пациентов с поражением толстого кишечника при ирригоскопии обнаруживаются дивертикулообразные выпячивания на широком основании (дивертикулы с «открытым ртом») Необходимо иметь в виду, что исследования с барием относительно противопоказаны больным системной склеродермией, у которых ослаблена моторика кишечника, поскольку существует риск развития у них кишечной непроходимости.

При заполнении барием толстого кишечника у пациента с системной склеродермией выявляются дивертикулы с «широким ртом» (стрелки)

18. Как лечить поражения тонкого и толстого кишечника у данных больных?

На ранних стадиях заболевания применяется стимуляция моторики кишечника ме-токлопрамидом или цизапридом. Для улучшения перистальтики за 30 мин до еды назначают эритромицин (агонист мотилина) по ‘/2 таблетки. Сообщается, что в тяжелых случаях наблюдается эффект от ежедневных инъекций октреотида Клетчатка, применение которой дало хорошие практические результаты, способствует работе толстого кишечника, но может ухудшать проявления со стороны тонкого кишечника. Диарею следует лечить немедленно, принимая во внимание рост бактериальной микрофлоры Целесообразно назначение антибиотиков, действующих на флору кишечника (метронидазол, тетрациклин или амоксициллин). В большинстве случаев на фоне антибиотикотерапии диарея прекращается. Применения препаратов, ослабляющих перистальтику (парегорик и лоперамид), необходимо избегать. Если диарея продолжается, значит нужно лечить синдром мальабсорбции. Подавляющей части

больных прописывают витамины, минеральные элементы и жидкость перед приемом пищи. В переводе на полное парентеральное питание пациенты нуждаются редко.

19. Какая форма склеродермии приводит к развитию интерстициального поражения легких, а какая — к легочной гипертензии?

20. Опишите клинические проявления легочной патологии, развивающейся при

системной склеродермии.

Интерстициальное поражение легких, выявляемое при рентгенологическом исследовании, у многих больных протекает бессимптомно. Клинические проявления нарастают постепенно: появляются одышка и непродуктивный кашель при физической нагрузке, повышенная утомляемость. Со временем одышка наблюдается и в покое. При объективном обследовании характерна крепитация, выслушиваемая в начале вдоха (феномен Велькро). Боли в области грудной клетки, вызванные плевритом, встречаются редко.

Пациенты, страдающие легочной гипертензией, отмечают постепенное нарастание тяжести одышки: сначала она возникает при физической нагрузке, а затем и в покое с появлением отеков на ногах. При объективном обследовании выявляются акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа из-за перегрузки правого желудочка, шум недостаточности трикуспидального клапана или клапана легочной артерии, набухание вен шеи и отеки на ногах. На рентгенограммах или КТ-сканограммах обнаруживается интерстициальный фиброз преимущественно в нижних отделах легких.

Идаерстициальное поражение легких у пациента с системной склеродермией»

21. Опишите поражение сердца при системной склеродермии.

По данным патологоанатомических исследований, поражение сердца, не связанное с патологией легких или почек, встречается довольно часто (в 50 % случаев), однако клинические проявления сердечной патологии у больных выражены весьма незначительно. Перикардиальный выпот, а также поражения эндокарда выявляются гораздо чаще уже при вскрытии. У большинства пациентов при склеродермии развивается фиброз миокарда, как правило очаговый, но в равной степени распространяющийся в правом и левом отделах сердца. У многих больных наблюдается поражение коронарных артерий — частное проявление генерализованного поражения сосудов. Применение кортикостероидов в высоких дозах также может усиливать патологию коронарных артерий. У пациентов обнаруживаются нарушения ритма и сердечная недостаточность. Нарушения ритма до появления желудочковых аритмий обычно не лечат. Терапию сердечной недостаточности проводят по обычным схемам.

22. Почечная недостаточность — одно из самых тяжелых осложнений системной склеродермии. Каков механизм развития этого осложнения?

Почечная недостаточность может развиться остро при так называемом «остром почечном кризе» на фоне длительной артериальной гипертензии, реже она развивается постепенно на фоне нормального артериального давления.

Острый почечный криз характеризуется внезапным началом с развитием злокачественной гипертензии с ретинопатией III степени (кровоизлияния по типу «языков пламени» и/или отложений по типу «ватных комочков») или IV степени (отек соска зрительного нерва). Функция почек быстро снижается (в течение месяца). Результаты лабораторных исследований выявляют снижение функции почек, тромбо-цитопению потребления, гемолитическую микроангиопатию и повышение концентрации ренина (в 2 раза и более в анализах мочи). Почечный криз обычно развивается у пациентов с диффузной формой системной склеродермии и, как правило, в ранние сроки от начала заболевания, в среднем через 3,2 года, в осеннее или зимнее время. Прогноз у таких больных неблагоприятный.

Длительно текущая артериальная гипертензия предрасполагает к развитию почечной недостаточности. Прогрессирование почечной недостаточности на фоне нормального артериального давления, без почечного криза, наблюдается очень редко. Применение больших доз глюкокортикостероидов повышает риск развития почечной недостаточности у пациентов, страдающих системной склеродермией.

23. Какие лечебные мероприятия помогают предотвратить развитие почечной недостаточности у больных, страдающих системной склеродермией? Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) резко уменьшает вероятность и степень поражения почек при системной склеродермии. У всех пациентов с системной склеродермией необходимо поддерживать уровень ди-астолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. Из ингибиторов АПФ наиболее изучены каптоприл и эналаприл.

24. Каковы поражения костей и суставов при системной склеродермии?

Поражение костей в основном связано с резорбцией костной ткани Наиболее характерен акросклероз с остеолизом ногтевых фаланг. Описаны явления резорбции ребер, грудины, акромиона, лучевой и локтевой костей. Часто возникают артралгии и утренняя скованность, но эрозивный артрит развивается редко. Наблюдаются деформации кистей и анкилозы, но они обусловлены патологическими фиброзноскле-

ротическими изменениями тканей вокруг суставов, а не поражениями самих суставов. Сухожильные влагалища могут воспаляться, и на поверхность сухожилий и влагалища выпадает фибрин, как при артрите. По ходу сухожилий в области запястья, голеностопных суставов, в подколенной области пальпируются утолщения и определяется шум трения. В основном подобные явления тендовагинита встречаются у больных, страдающих диффузной формой системной склеродермии.

Поражение суставов и кожи при системной склеродермии Кожа уплотнена, натянута, что привело к деформации и ограничению подвижности пальцев Обратите внимание на склеродактилйк и изъязвление ногтевых фаланг 01

25. Опишите три типа поражения мышц при системной склеродермии.

1. Умеренная слабость проксимальных мышц вследствие доброкачественной мио-патии невоспалительного генеза. Результаты гистологического исследования либо в пределах нормы, либо выявляют атрофию мышечных волокон 2-го типа, которая связана с обездвиженностью и приемом кортикостероидов. Концентрация мышечных ферментов в пределах нормы.

2. Умеренное повышение концентрации мышечных ферментов; наличие симптома «восковообразной» слабости мышц. На биопсии обнаруживаются интерстициальный фиброз и атрофия мышечных волокон Выявляется умеренная инфильтрация клетками воспалительного ряда.

3 Миопатия воспалительного генеза с повышением концентрации ферментов (как при полимиозите). У таких пациентов следует исключить перекрестный синдром; многие из них рассматриваются как страдающие смешанным заболеванием соединительной ткани.

26. Какие аутоантитела выявляются при диффузной и лимитированной системной склеродермии?

27. Воздействие каких химических веществ приводит к развитию склеродермопо-добных состояний?

Винила хлорид (подтверждено большим количеством наблюдений)

Кремниевая пыль (впервые выявлено у золотодобытчиков)

Рапсовое масло, загрязненное анилиновым красителем (его использование вызвало токсический синдром, наблюдавшийся в Испании в 1981 г )

Примесь L-триптофана (привело к массовому возникновению синдрома эозино-филии-миалгии) -‘

Органические растворители Ароматические углеводороды (толуол, бензол) Алифатические углеводороды

Хлорированные (трихлорэтилен, перхлорэтилен) ‘<• Нехлорированные (нафтил-и-гексан, гексахлорэтан)

Эпоксидная смола

Лекарственные препараты Блеомицин

Вещества, подавляющие чувство голода

Силикон (протезы груди)

28. Какие лекарственные средства используются для лечения поражений кожи при системной склеродермии?

Для успешного лечения склеродермии пока не найдено достаточно эффективных препаратов, применявшиеся препараты представлены ниже.

• Колхицин (0,6 мг 2 раза в день) — побочные действия немногочисленны, но эффективность весьма мала.

•р-Аминобензойная кислота (3 г 4 раза в день) — побочные действия немногочисленны; назначается для лечения келоидных изменений кожи. Результаты лечения системной склеродермии в эксперименте не проверены

1 D-Пеницилламин (постепенное увеличение дозы до 1000 мг/сут) — по результатам ретроспективных наблюдений (не проверенных экспериментально) выявлена положительная динамика в лечении поражения кожи и интерстициаль-ного поражения легких. D-Пеницилламин — относительно токсичный препарат, он наиболее изучен среди всех препаратов, применяющихся при системной склеродермии.

• Хлорамбуцил — неэффективность доказана надежным проспективным исследованием

• Кортикостероиды — повышают риск развития почечного криза; их назначения следует избегать.

• Имеется ограниченный опыт использования препаратов, в их числе.

— метотрексат;

— экстракорпоральная фотохемотерапия (фотоферез);

— плазмаферез,

— 5-фторурацил,

— гамма-интерферон;

— циклоспорин.

Избранная литература

Althan R. D., Medsger Т A., Bloch D. A., Michel B. A. Predictors of survival in systemic sclerosis (scleroderma) Arthritis Rheum., 34.403-413,1991

Borg E J. Т , Piersma-Wichers G., Smit A J. et al Serial nailfold capillary microscopy in primary Raynaud’s phenomenon and scleroderma. Semin Arthritis Rheum., 24.40-47,1994.

Claman H. N., Giorno R C., Seibold J. R. Endothehal and fibroblastic activation m scleroderma The myth of the «unmvolved skin». Arthritis Rheum., 34.1495-1501,1991

Clements P. J., Furst D. E. (eds). Systemic Sclerosis. Baltimore, Williams and Wilkms, 1996 Donohoe J. F. Scleroderma and the kidney. Kidney Int., 41: 462-477,1992.

Janosik D. L, Osborn T. G., Moore T. L. et al. Heart disease in systemic sclerosis. Semm. Arthritis Rheum., 19:191-200,1989.

LeRoy E C., Black C., Fleischmajer R. et al. Scleroderma (systemic sclerosis): Classification, subsets and pathogenesis. J. Rheumatol., 15. 202-205,1988.

Medsger T. A Treatment of systemic sclerosis. Ann. Rheum Dis. 50: 877-886,1991.

Meehan R, Spencer R. Systemic sclerosis. Immunol. Allergy Clm. North Am., 13 313-334,1993

Sjogren R. W. Gastrointestinal motihty disorders in scleroderma. Arthritis Rheum., 37: 1265-1282,1994.

Steeh V. D., Costantmo J. P., Shapiro A. P. et al. Outcome of renal crisis in systemic sclerosis Relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann. Intern Med., 113-352-357,1990.

Steen V D , Lanz J К, Conte С et al. Therapy for severe interstitial lung disease in systemic sclerosis. A retrospective study Arthritis Rheum., 37: 1290-1296,1994.

Steen V. D , Medsger T. A Epidemiology and natural history of systemic sclerosis. Rheum Dis. Clm. North Am., 16: 641-654,1990.

Steen V. D., Owens G. R., Fmo G. J. et al. Pulmonary involvement m systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum., 28: 759-767,1985.

Wemer E. S., Hildebrandt S., Senecal J. L. et al. Prognostic significance of anticentromere antibodies and anti-topoisomerase 1 antibodies in Raynaud’s disease: A prospective study. Arthritis Rheum., 34:68-77,1991.

"Системная склеродермия"
поделиться

Depils

Depils

Я люблю в жизни каждое мгновение, замечаю повсюду счастье и любовь, наслаждаюсь собой и общением с миром. А вы как?

Вас может заинтересовать...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарии проходят премодерацию и будут опубликованы после проверки, если они не нарушают правила сайта.

Do NOT follow this link or you will be banned from the site!