Васкулиты мелких сосудов, в том числе пурпура шенлейна-геноха и уртикарный васкулит

васкулит мелких сосудов

Ramon A. Arroyo, M.D.

1. Что такое васкулит мелких сосудов?

Васкулит мелких сосудов — это понятие, объединяющее множество различных заболеваний, при которых развивается поражение мелких кровеносных сосудов кожи, особенно артериол и венул. Изменения, происходящие в данных сосудах, морфологически можно описать как лейкоцитокластический васкулит (ЛЦВ) или некротический васкулит. Наблюдаются клеточная инфильтрация нейтрофилами стенок мелких сосудов, по мере прогрессирования процесса — их фибриноидный некроз, гибель и распад лейкоцитов (лейкоцитоклазия) и, наконец, разрушение сосудистых стенок.

Прежде для обозначения некротического васкулита мелких сосудов использовались такие термины, как аллергический ангиит и гиперергический васкулит. Но они не верны, поскольку подразумевают аллергическую природу заболевания, тогда как истинная этиология развития многих типов ЛЦВ до сих пор не установлена.

2. Как можно классифицировать васкулиты мелких сосудов?

• По типу клеток, преобладающих в инфильтрате (нейтрофильный, лимфоци-тарный или гранулематозный).

• По типу высыпных элементов на коже (ЛЦВ с пальпируемой пурпурой, ЛЦВ без пальпируемой пурпуры или уртикарный васкулит).

• По предполагаемому этиологическому агенту (возникающие вторично как ь следствие воздействия экзогенного или эндогенного антигена).

3. Какие состояния сопровождаются развитием васкулита мелких сосудов?

Если классифицировать васкулиты на основе предполагаемого этиологического механизма, то можно выделить две основные категории.

• Возникающие вторично в связи с экзогенным антигеном:

— прием лекарств (любых, особенно пенициллинов, сульфопрепаратов, хини-дина, аллопуринола, пропилтиоурацила и др.);

инфекционные болезни (любые, особенно вызванные стрептококком и Neisseria, гепатит В, грипп, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция);

— пурпура Шенлейна-Геноха (предположительно вирусной этиологии). » Возникающие вторично как следствие воздействия эндогенного или неизвестного антигена:

it — аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдром Шегрена, другие васкули-.?.-.!i? ты и пр.);

— злокачественные новообразования (лейкозы, лимфомы, миеломы, солидные :(А опухоли);

— смешанная эссенциальная криоглобулинемия;

—’ уртикарный васкулит.

4. Каковы причины развития васкулита мелких сосудов?

Единой причины, вызывающей развитие васкулита кожных сосудов, нет. Его появление связано с наличием какого-то первичного заболевания (или заболеваний), на фоне которого и возникает поражение мелких сосудов. Инициирует повреждение стенок сосудов процесс отложения в них иммунных комплексов с активацией системы комплемента, что, в свою очередь, вызывает миграцию в эту зону полиморфно-ядерных нейтрофилов, высвобождение лизосомальных ферментов и дальнейшее повреждение сосудистой стенки.

5. Перечислите основные клинические проявления васкулита мелких сосудов. Пальпируемая пурпура — самый распространенный признак васкулита кожных сосудов. Как правило внезапно, на стопах и голенях возникают сотни мелких отдельных, едва выступающих над поверхностью кожи пятнышек пурпурного цвета. Выявляется также поражение кожи кистей, предплечий и других частей туловища. Данную сыпь можно ощутить при пальпации, а в центре элемента сыпи виден точечный некроз. Эти два признака помогают отличить пурпуру при васкулите от таковой иной этиологии. Наблюдается динамика кожных проявлений: часто в начале заболевания обнаруживаются мелкие пятна пурпурного цвета, не выступающие над поверхностью кожи и не сопровождающиеся никакими ощущениями, которые с течением времени начинают слегка приподниматься над кожей. Некоторые пятна иногда трансформируются в узелки и пузыри; имеют место некрозы и изъязвления элементов сыпи.

Второе по частоте поражение кожи развивается по типу крапивницы. Встречается также сетчатое ливедо и повреждение по типу многоформной эритемы.

Васкулит мелких сосудов. А — пальпируемая пурпура. В — гистологические изменения кровеносного сосуда кожи. Лейкоцитокластический васкулит, видна «ядерная пыль»  распавшихся лейкоцитов

6. Возникают ли системные поражения при васкулитах мелких сосудов?

Да. Появление высыпных элементов часто сопровождается общими симптомами, в том числе повышением температуры. Большинство пациентов жалуются на боли в суставах, иногда возникает артрит. Наблюдаются протеинурия, гематурия, реже снижается функция почек. Повреждение сосудов пищеварительного тракта проявляется болями в животе и кровотечениями, которые могут быть профузными и угрожать жизни больного. Другие органы редко вовлекаются в патологический процесс.

7. Существуют ли лабораторные показатели, специфичные для васкулита мелких сосудов?

Результаты лабораторных исследований зачастую неспецифичны. Нормоцитарная, нормохромная анемия, повышение СОЭ или эозинофилия наблюдаются почти у 2/3 больных. При поражении сосудов почек в анализах мочи могут выявляться гематурия и протеинурия, а в сыворотке крови — повышение концентрации креатинина. В 10 % случаев в сыворотке крови обнаруживаются AHA, а в 20 % — ревматоидный фактор. Диагностическая ценность данных серологических находок сомнительна. Иногда выявляется гипокомплементемия (недостаток СЗ- и С4-компонентов комплемента). У некоторых пациентов ЛЦВ сочетается с присутствием в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита В или антигена вируса гепатита С с кри-оглобулинемией.

8. Как поставить диагноз васкулита мелких сосудов?

Обследование больных включает проведение тщательного врачебного осмотра и комплекса соответствующих клинической ситуации лабораторных исследований. Диагноз устанавливается на основе результатов биопсии кожи, выявляющей лейко-цитокластический васкулит, а иногда и возможную причину его развития.

9. Как лечить васкулит мелких сосудов?

Схемы лечения больных подбираются индивидуально. В некоторых случаях достаточно адекватной терапии основного заболевания, являющегося причиной возникновения васкулита. Следует отменить прием лекарственных препаратов, которые могли вызвать васкулит, и попытаться исключить любое антигенное воздействие. Кожные формы заболевания легкой степени без поражения внутренних органов не требуют специфического лечения. Если же присутствуют общие симптомы заболевания с диффузным повреждением кожи или определяется поражение внутренних органов, то препаратами выбора являются глюкокортикостероиды.

10. Опишите морфологические признаки пурпуры Шенлейна-Геноха (ПШГ).

В биопсийном материале, взятом от больных, страдающих ПШГ, выявляется лейко-цитокластический васкулит или некротический васкулит мелких сосудов. Характерным признаком заболевания является обнаружение в пораженных кровеносных сосудах методом прямой иммунофлюоресценции отложений IgA, которые встречаются также в мезангии клубочков почек. Присутствие отложений IgA в биопсийном материале кожи больных отличает данный синдром от всех остальных типов васку-литов мелких сосудов.

11. Почему ПШГ относится к васкулитам мелких сосудов, возникающих вторично вследствие воздействия экзогенного антигена?

Имеется ряд косвенных доказательств того, что причиной развития ПШГ является гиперергический иммунный ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. Заболевание начинается преимущественно весной, причем у многих больных — после инфекции верхних дыхательных путей.

12. Опишите клинические проявления данного заболевания.

Классическая триада симптомов — пальпируемая пурпура, артрит и боли в животе — имеется более чем у 80 % пациентов. В начале заболевания могут наблюдаться эри-тематозные пятна, высыпания по типу крапивницы, которые быстро трансформируются в геморрагическую сыпь (пурпуру). Сыпь локализуется главным образом на ногах (особенно стопах, голенях) и ягодицах. Суставы (как правило голеностопные и коленные суставы) повреждаются в 60-80 % случаев. Поражение симметричное, болезненное с отечностью и местным повышением температуры в области суставов. Поражение сосудов пищеварительного тракта характеризуется внезапными схваткообразными резкими болями в животе, иногда возникают инвагинации, кровотечения, редко перфорации кишечника. Поражение почек наблюдается у 50 % больных, протекает обычно бессимптомно, проявляется протеинурией и гематурией. ПШГ начинается, как правило, остро и быстро заканчивается полным выздоровлением, кроме тех немногочисленных случаев, когда развивается хроническое заболевание почек. Болеют люди любого возраста, но чаще всего дети от 2 до 10 лет.

13. Как лечить ПШГ?

В большинстве случаев проявления проходят спонтанно, продолжительность заболевания составляет 6-16 нед. При нетяжелом течении применяется только симптоматическая терапия. Если выявляются признаки поражения ЖКТ или геморрагический синдром, то возможно назначение кортикостероидов. Прогрессирующее повреждение почек плохо поддается лечению, и, как правило, использование глюко-кортикоидов и цитостатиков не дает однозначно положительного результата.

14. Что такое уртикарный васкулит?

Это васкулит мелких сосудов, при котором на коже появляются уртикарные элементы (волдыри), а не более типичная для этой группы васкулитов пальпируемая пурпура. В связи с таким необычным поражением кожи уртикарный васкулит выделяется из общей группы некротических васкулитов мелких сосудов.

15. Чем уртикарный васкулит отличается от обычной крапивницы?

• Продолжительность существования элементов сыпи больше, около 24-72 ч. Высыпания при обычной аллергической крапивнице, как правило, сохраняются примерно 4-8 ч.

• После разрешения элементов сыпи могут оставаться пигментация или кровоизлияния.

• Высыпания сопровождаются чаще болью и жжением, нежели зудом.

• Могут наблюдаться различные клинические признаки системного заболевания: повышение температуры, артралгии, боли в животе, лимфаденопатия или изменения мочевого осадка.

16. Какие другие органы поражаются при уртикарном васкулите?

Среди прочих клинических проявлений — артралгии и артриты. У курильщиков наблюдается повышение заболеваемости обструктивными болезнями легких. Реже развиваются увеиты, эписклериты, лихорадка, ангионевротический отек и эпилептические припадки.

17. Перечислите основные изменения лабораторных показателей при уртикарном васкулите.

У 2/з больных выявляется повышение СОЭ, примерно у 38% — гипокомплементе-мия AHA и ревматоидный фактор, как правило, не обнаруживаются Исключение составляют васкулиты, развивающиеся на фоне какого-либо заболевания соединительной ткани, например СКВ

18. Какие заболевания могут сопровождаться появлением уртикарного васку-лита?

Хотя в большинстве случаев ни этиологический фактор, ни связь с каким-либо заболеванием не установлены, уртикарный васкулит описан при СКВ, синдроме Шегре-на, гепатите В в активной стадии (с антигенемией), кроме того он может развиваться на фоне приема лекарственных препаратов и в результате инсоляции Предполагается, что в основе данного заболевания лежат иммунокомплексные механизмы У некоторых больных обнаружены антитела класса IgG к Clq-фракции комплемента, что приводит к отложению иммунных комплексов в стенках мелких сосудов и активации системы комплемента, сопровождающейся повреждением стенок сосудов

19. Как лечить уртикарный васкулит? I

Проводится симптоматическая терапия и лечение основного или сопутствующего заболевания Учитывая отсутствие поражения внутренних органов, следует применять консервативные методы лечения Используются HI- и Н2-гистаминоблокаторы При болях в суставах и артрите применяют НПВС (как правило индометацин) Кроме того, можно назначить преднизолон в дозе 10-60 мг/сут Есть сообщения о хорошем эффекте применения дапсона Описаны единичные случаи использования аза-тиоприна и циклофосфамида при тяжелом течении заболевания

Избранная литература

Calabrese L Н , Michel В А , Bloch D A et al The American College of Rheumatology 1990( criteria for the classification of hypersensitivity vascuhtis Arthritis Rheum , 33 11 OS-1113,1990

Callen J P Cutaneous vascuhtis In Khppel J H , Dieppe P A (eds) Rheumatology, London, Mosby, 1994, sec 6,25 1-8

GibsonL E,SuW P D Cutaneous vascuhtis Rheum Dis Clm North Am, 21 1079-1114,1995

Ilan Y, Naparstek Y Henoch-Schonlem syndrome in adults and children Semm Arthritis Rheum, 21 103-109,1991

Mills J A Michel В A, Bloch D A etal The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schonlem purpura Arthntis Rheum , 33 1114-1121, 1990

Szerl S Henoch-Schonlem purpura Curr Opm Rheumatol,6 25-31, 1994

Wismeski J , Baer A, Chnstensen J et al Hypocomplementemia urticarial vascuhtis syndrome Medicine, 74 24-41,1995

 

КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯ

Raymond J Enzenauer, M.D

1. Что такое криоглобулины?

Криоглобулины — это иммуноглобулины или иммуноглобулинсодержащие комплексы, которые при низких температурах спонтанно преципитируют (выпадают в осадок), образуя гель При повышении температуры они снова становятся растворимыми

2. Назовите три основных типа криоглобулинов.

Brouet и соавт на основании обследования 86 больных, страдающих криоглобулине-мией, выделили 3 основные группы криоглобулинов

Тип I — единственный гомогенный моноклональный иммуноглобулин, имеющий только один класс или подкласс легкой или тяжелой цепи При I типе криогло-булинемии содержание криоглобулинов в сыворотке крови, как правило, высокое (5-30 мг/мл), и на холоде быстро образуется преципитат

Тип II — смешанные криоглобулины, содержат моноклональный Ig, который вы ступает в роли антитела к поликлональному IgG (например, имеющему свойства ревматоидного фактора) Большинство образуемых комплексов — типа IgM-IgG, хотя могут выявляться также комплексы IgG-IgG и IgA-IgG Содержание криоглобулинов II типа в сыворотке крови, как правило, высокое в 40 % случаев 1-5 мг/мл и еще в 40 % случаев он выше 5 мг/мл

Тип III — смешанные поликлональные криоглобулины — содержит смешанные поликлональные иммуноглобулины одного или более классов, иногда имеется примесь молекул, не относящихся к иммуноглобулинам, например комплементарных белков или липопротеинов Большая их часть также криоглобулины типа иммуно-глобулин-антииммуноглобулин Криоглобулины III типа выявить сложнее, так как их содержание в сыворотке крови низкое (0,1-1 мг/мл), и преципитация протекает медленно

3. Каковы правила забора образца крови для выявления криоглобулинов?

1 Необходимо сохранять образец при температуре человеческого тела, в противном случае произойдет потеря значительного количества криоглобулинов

2 Забор крови производится в подогретый шприц, и затем кровь помещают в термостат при 37 ° С на 1-2 ч, при этом она свертывается

3 После образования сгустка собирают сыворотку (при 37 °С), которую затем выдерживают при температуре 4 «С в течение 5-7 дней

4 Количество криоглобулинов определяют либо прямым измерением объема преципитата после центрифугирования (криокрит), либо измерением концентрации белков с помощью спектрофотометра

4. Какова относительная частота выявления отдельных типов криоглобулинемий?

25 % больных имеют I тип криоглобулинемий, 25 % — II тип и 50 % — III тип

5. При каких инфекционных заболеваниях встречается смешанная криоглобули-

немия?

Гепатит В (HBV) Смешанная криоглобулинемия была впервые описана в 1977 г как тщепеченочное проявление гепатита В Недавние исследования показали что у 50 %

больных смешанной криоглобулинемией обнаруживается гепатит В в сочетании с гепатитом С, при этом криоглобулинемия обнаружена у 70 % пациентов с гепатитом В и/или гепатитом С. HCV чаще выявляется у больных со смешанной криоглобулинемией и гепатитом, подтвержденным с помощью биопсии, или имеющих повышенную концентрацию сывороточных трансаминаз

Описаны и другие инфекции, при которых может развиваться смешанная криоглобулинемия вызванные вирусами (вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, аденовирусами, ВИЧ), бактериями (подострый бактериальный эндокардит, лепра, постстрептококковый синдром, сифилис, лихорадка Ку), грибами (кокцидиоидоми-коз) и простейшими (кала-азар, токсоплазмоз, эхинококкоз, шистосомоз, малярия)

6. Перечислите заболевания и состояния, при которых наблюдалось развитие криоглобулинемии.

Заболевания почек (пролиферативный гломерулонефрит) ‘ Заболевания печени 

Семейные случаи криоглобулинемии

Эссенциальная криоглобулинемия

Экспериментальная (поствакцинальная) криоглобулинемия
7. Какие типы криоглобулинов наиболее часто обнаруживаются при аутоиммунных заболеваниях?

У больных, страдающих диффузными заболеваниями соединительной ткани, часто обнаруживаются смешанные криоглобулины, причем в 2/з случаев это криоглобулинемия III типа Системная красная волчанка и ревматоидный артрит особенно часто сочетаются с криоглобулинемией, в 50 % и 25 % случаев, соответственно При ревмаг. тоидном артрите с криоглобулинемией у больных чаще развивается ревматоидный ‘ васкулит или синдром Фелти Криоглобулинемия встречается также при следующих аутоиммунных заболеваниях узелковом периартериите, синдроме Шегрена, склеродермии, саркоидозе, тиреоидите, пурпуре Шенлейна-Геноха, болезни Бехче-та, полимиозите, целиакии, легочном фиброзе и вульгарной пузырчатке

8. Перечислите наиболее частые симптомы криоглобулинемии.

Самым частым проявлением криоглобулинемии является поражение кожи Пальпируемая пурпура наблюдается у 60-70 % больных со смешанной криоглобулинемией (типы II и III) и только у 15 % больных с простой моноклинальной криоглобулинемией (тип I) У больных с моноклональными криоглобулинами чаще развиваются изъязвления/некрозы кончиков пальцев В 40-60 % случаев наблюдается феномен Рейно, артралгии/артриты — в 35 % случаев (особенно при смешанных криоглобу-линемиях с низким содержанием криоглобулинов) Поражение почек развивается в 20-25 % случаев, периферическая нейропатия — в 25 % случаев

9. Опишите два основных патогенетических механизма клинических проявлений при криоглобулинемии. (Спорный вопрос )

1 Первым объяснением клинических проявлений (симптомов сосудистой недостаточности, возникающих на холоде) и гистологических признаков (закупорка сосудов разного калибра) являются процессы отложения криоглобулинов в просвете сосудов

2 В сосудистой стенке больных с криоглобулинемией были обнаружены отложения иммуноглобулинов, входящих в состав криопреципитата Кроме того, в сыворотке больных с криоглобулинемией были выявлены циркулирующие иммунные комплексы Васкулит сосудов кожи и гломерулонефрит развиваются как следствие иммунокомплексного поражения сосудов, поэтому они чаще встречаются у пациентов со смешанной криоглобулинемией II и III типов

10. Обобщите клинические проявления и изменения лабораторных показателей при криоглобулинемии.

11. При каком типе криоглобулинемии чаще поражаются почки?

Поражение почек чаще развивается при II типе, чем при III типе смешанной криоглобулинемии, варьируя по степени тяжести от изолированного мочевого синдрома (протеинурия с микрогематурией) до острого нефритического синдрома Описаны случаи возникновения нефротического синдрома с постепенным переходом в хроническую почечную недостаточность

12. Можно ли на основе какого-либо клинического показателя сделать прогноз при смешанной криоглобулинемии?

Прогноз заболевания в большой степени определяет наличие поражения почек. В первые 7 лет после начала заболевания умирает около 70 % больных с поражением почек и 31 % больных с интактными почками.

13. Назовите три ведущие причины смерти больных, страдающих смешанной криоглобулинемией.

Поражение почек, системный васкулит и инфекционные заболевания.

14. Перечислите клинические проявления криоглобулинемии.

15. Поражение кожи наблюдается практически у всех больных, страдающих криоглобулинемией, и часто является поводом для обращения к врачу. Перечислите виды кожных проявлений криоглобулинемии.

16. Объясните патогенез поражения суставов при криоглобулинемии.

Патогенез повреждения суставов неизвестен. Доминирование симптомов артрита уже на ранних стадиях заболевания, равно как и отсутствие явных признаков артрита или деформаций суставов даже спустя годы от начала заболевания, позволяет предполагать, что симптомы артрита обусловлены отложениями циркулирующих иммунных комплексов.

17. Какие изменения лабораторных показателей наблюдаются при смешанной криоглобулинемии?

Электрофорез белков сыворотки крови

Повышение СОЭ 70%

18. При смешанной криоглобулинемии нередко поражаются легкие, однако это обычно не диагностируется. Опишите проявления со стороны легких.

Больные чаще всего жалуются на одышку, появляющуюся в 39 % случаев. Реже развивается кашель (13 %), бронхиальная астма (9 %), плеврит (4 %) и кровохарканье (4 %). У 74 % больных при рентгенографическом исследовании обнаруживается умеренное поражение интерстициальной ткани легких. Измерение параметров функции внешнего дыхания часто полезно для выявления поражения дистальных отделов воздухопроводящих путей.

19. Наблюдается ли поражение печени при смешанной криоглобулинемии?

Клинические симптомы или изменение биохимических показателей, свидетельствующие о нарушении функции печени, имеются у 84 % больных, страдающих смешанной криоглобулинемией. В 77 % случаев наблюдается гепатомегалия, в 54 % случаев — спленомегалия. Повышение содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы или аспартатаминотрансферазы (АсАТ) обнаруживаются у 77 % больных. У некоторых больных (11 %) наблюдаются выраженные клинические проявления поражения печени. Более 70 % пациентов в сыворотке крови имеют маркеры вируса гепатита В и/или гепатита С.

20. Расскажите о лечении больных с криоглобулинемией. (Спорный вопрос.) Контролируемых исследований методов лечения криоглобулинемии не проводилось, поэтому предлагаются различные схемы лечения. Опорным пунктом для принятия решения о проведении той или иной терапии является состояние больного. Если у больного нет поражения жизненно важных органов, но он предъявляет жалобы на боли в суставах, умеренно выраженную сыпь и общую слабость, то назначают постельный режим, НПВС и принимаются меры по предупреждению переохлаждения. Отмечен хороший эффект антималярийных препаратов.

Пациентам с тяжелой формой васкулита, с поражением почек, ЦНС, кожи или печени требуется более агрессивная иммуносупрессивная терапия. Наиболее широко применяемыми препаратами для лечения тяжелых форм криоглобулинемии являются кортикостероиды. Их также можно комбинировать с другими иммуно-супрессивными средствами, например хлорамбуцилом, азатиоприном и цикло-фосфамидом.

У больных с криоглобулинемией, сочетающейся с гепатитом С (а возможно и В), может наблюдаться хороший эффект от лечения альфа-интерфероном.

21. Какие существуют показания к проведению плазмафереза при криоглобулине-мии?

С помощью плазмафереза можно продлить жизнь пациентам с острыми, угрожающими жизни формами заболевания, с проявлениями васкулита, нефрита, злокачественной гипертензии, тяжелого поражения ЦНС, сосудистой недостаточности (дистальные некрозы) и синдромом повышенной вязкости крови Параллельно необходимо назначить иммуносупрессивные препараты для предотвращения образования новых антител после процедуры плазмафереза

Избранная литература

Abel G, Zhang Q-X , Agnello V Hepatitis С virus infection in type II mixed cryoglobulmemia Arthritis Rheum , 36 1341-1349,1993

Bombardier! S , Paoletti P , Fern С et al Lung involvement in essential mixed cryoglobulmemia Am J Med , 66 748-756,1979

Bonomo L, Casato M , Afeltra A, Caccavo D Treatment of idiopathic mixed cryoglobulmemia with alpha mterferon Am J Med, 83 726-730,1987

Brouet J-C , Clauvel J-P , Danon F et al Biologic and clinical significance of cryoglobulms A report of 86 cases Am J Med , 57 775-788,1984

Cohen S J , Pittelkow M R, Su W P D Cutaneous manifestations of cryoglobulmemia Clinical and histopathologic study of seventy-two patients J Am Acad Dermatol,25 21-27,1991

Fern С , Greco F , Longombardo G et al Antibodies to hepatitis С virus in patients with mixed cryoglobulmemia Arthritis Rheum , 34 1606-1610,1991

Frankel A H , Singer D R J , Wmearls С G et al Type II essential mixed cryoglobulmemia Presentation, treatment and outcome in 13 patients QJ Med, 82 101-124,1992

GeltnerD Therapeutic approaches in mixed cryoglobulmemia Semm Immunopathol, 10 ЮЗ-113,1988

Gorevic P D , Kassab H J , Levo Y et al Mixed cryoglobulmemia Clinical aspects and long-term follow-up of 40 patients AmJ Med,69 287-308,1980

Levo Y, Gorevic P D , Kassab H J et al Liver involvement in the syndrome of mixed cryoglobulmemia Ann Intern Med , 87 287-292, 1976

LightfootR W Palpable purpura Identifying the cause Hosp Pract, (Dec ) 39-47,1992

Malchesky P S , Clough J D Cryoimmunoglobulms Properties, prevalence in disease, and removal Cleve Clm Q., 52 175-192,1985

WmfieldJ В Cryoglobulmemia Hum Pathol, 14 350-354,1983

"Васкулиты мелких сосудов, в том числе пурпура шенлейна-геноха и уртикарный васкулит"
поделиться

Depils

Depils

Я люблю в жизни каждое мгновение, замечаю повсюду счастье и любовь, наслаждаюсь собой и общением с миром. А вы как?

Вас может заинтересовать...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарии проходят премодерацию и будут опубликованы после проверки, если они не нарушают правила сайта.

Do NOT follow this link or you will be banned from the site!