Оставайтесь с нами
Этажерка

Врачебная тактика при моносуставном поражении

моносуставном поражении

Robert A. Hawkms, M.D.

1. Какие состояния можно принять за моносуставный процесс?

При нескольких распространенных воспалительных заболеваниях поражаются мягкие ткани вокруг сустава, а не в нем самом. Эти состояния сопровождаются выраженными болями и напоминают артрит. В качестве примера назовем тендовагинит мышц ротаторов плеча, бурсит локтевой сумки и преднадколенниковый бурсит в области коленного сустава. Важно уметь отличить эти заболевания от истинной патологии суставов, так как в основу их лечения положены иные принципы, нежели при моносуставном артрите Тщательный сбор анамнеза и внимательное объективное обследование, как правило, позволяют точно установить область поражения (глава 66)

2. При каких полисуставных заболеваниях иногда наблюдается поражение одного сустава?

3. Перечислите заболевания, проявляющиеся в виде моноартрита. Заболевания, вызывающие моносуставные поражения

4. Какое серьезное патологическое состояние необходимо исключать у больного с моносуставным поражением?

Инфекция сустава является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии! Инфекционный артрит требует быстрой диагностики и интенсивного лечения. При бактериальных инфекциях, особенно вызываемых грамположительными микроорганизмами, разрушение суставного хряща может произойти в течение нескольких дней. Неотложное и правильное лечение инфекционного артрита обычно позволяет избежать необратимых структурных изменений. Кроме того, раннее распознавание инфекционного артрита, который чаще является результатом гематогенного распространения инфекции из отдаленного очага, способствует своевременной диагностике и лечению первичной инфекции. Хорошее правило — расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное.

5. Какие девять вопросов необходимо задать при сборе анамнеза у больного с моноартритом?

1. Появилась ли боль внезапно, в течение нескольких секунд или минут? (Возможен перелом или внутрисуставное повреждение.)

2. Развивалась ли боль в течение нескольких часов или 1-2 дней? (Возможны: инфекция, микрокристаллический артрит, синдромы, связанные с воспалительным процессом в суставе, и палиндромный ревматизм.)

3. Развивалась ли боль постепенно, в течение нескольких дней или недель? (Возможны: скрыто протекающая инфекция, такая как микобактериальная или грибковая; остеоартроз, опухоль и болезни накопления.)

4. Имели ли место перегрузка или повреждение сустава, недавно или в прошлом? (Возможны травматические причины.)

5. Есть ли в анамнезе указания на внутривенное введение наркотиков? Перенес ли больной какую-либо инфекцию в недавнем прошлом? (Возможна инфекция.)

6. Отмечались ли раньше острые приступы суставной боли и отека какого-либо сустава, разрешившиеся самопроизвольно? (Возможны: микрокристаллический артрит и другие синдромы, связанные с воспалительным процессом в суставе.)

7. Получал ли больной в последнее время лечение (длительное) глюкокортикои-дами по какой-либо причине? (Возможны: инфекционное поражение кости или остеонекроз.)

8. Отмечались ли у больного кожные высыпания, боль в пояснице, диарея, выделе-Ьия из уретры, конъюнктивит или эрозии в ротовой полости? (Возможны: синдром [Рейтера, псориатический артрит или артрит, связанный с патологией кишечника.)

9. Имеются ли указания в анамнезе на повышенную кровоточивость? Получает ли больной лечение антикоагулянтами? (Возможен гемартроз.)

6. Помогают ли сведения о возрасте пациента в дифференциальной диагностике?

Да! За исключением инфекционной этиологии, которая может быть во всех возрастных группах, многие заболевания суставов, проявляющиеся моноартритом, возникают чаще в определенном возрасте.

• У детей возможны врожденная дисплазия тазобедренного сустава, смещение головки бедренной кости и моносуставная форма ювенильного ревматоидного артрита. Микрокристаллический артрит в этой возрастной группе маловероятен.

• У молодых людей возможны серонегативная спондилоартропатия, ревматоид-ный артрит и внутрисуставные повреждения. Микрокристаллический артрит менее вероятен.

• У лиц старшего возраста больше вероятность микрокристаллического артрита, остеоартроза, остеонекроза и внутрисуставных повреждений.

7. Облегчает ли дифференциальную диагностику наличие лихорадки?

Да, хотя в отдельных случаях ее наличие может ввести в заблуждение. Лихорадка часто регистрируется при инфекционном артрите, но может и отсутствовать. Лихорадка также встречается при острых приступах подагры и отложении кристаллов пирофосфата кальция, ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите, саркоидозе и синдроме Рейтера. Многие врачи ошибочно диагностировали целлю-лит или инфекционный артрит при приступах подагры.

8. Чем отличаются клинические картины гонококкового и негонококкового инфекционного артрита?

Гонококковый артрит на начальных стадиях часто имеет полисуставной и летучий характер. Затем во многих случаях он переходит в моноартрит. Двумя другими характерными признаками диссеминированной гонококковой инфекции являются тендосиновиты и поражение кожи. Тендосиновит обычно затрагивает тыльную поверхность кистей и стоп, запястья и ахилловы сухожилия. Поражение кожи, специфичное для данного типа инфекционного артрита, заключается в появлении болезненных везикулопустул с эритематозным основанием и геморрагических папул.

9. Какова наиболее вероятная причина моноартрита, возникшего у больного, госпитализированного по поводу другой терапевтической или хирургической патологии?

Острый приступ подагры, псевдоподагры и инфекция являются наиболее распространенными причинами подобного остро возникающего моноартрита. Такие больные обычно среднего или пожилого возраста, то есть относятся к возрастной группе, в которой максимальна вероятность возникновения микрокристаллических артритов. Кроме того, они часто имеют связанные с госпитализацией факторы риска развития приступа подагры или псевдоподагры: травмы, оперативные вмешательства, кровотечения, инфекции и нарушения общего состояния, вызванные почечной недостаточностью, инфарктом миокарда или инсультом. Особое внимание следует уделять исключению инфекции у таких госпитализированных больных.

10. Какое исследование диагностически наиболее ценно при впервые выявленном моноартрите?

Исследование синовиальной жидкости.

11. Перечислите основные показания к проведению артроцентеза и исследованию синовиальной жидкости.

1. Подозрение на инфекцию. Всего 2 мл жидкости достаточно для окраски по Гра-му, посева и подсчета лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Положительный результат окраски по Граму позволяет быстро начать соответствующую терапию. Положительный результат посева подтверждает вероятный диагноз. Как указывалось ранее, непроведение своевременного и адекватного лечения может закончиться катастрофой для сустава, пораженного инфекционным артритом.

2. Подозрение на микрокристаллический артрит. Чувствительность метода поляризационной микроскопии по выявлению кристаллов, обладающих двойным лучепреломлением, приближается к 90 % при остром приступе подагры и к 70 % при остром приступе псевдоподагры. К преимуществам аспирации синовиальной жидкости при микрокристаллических артритах относятся исключение сопутствующей инфекции и терапевтический эффект самой аспирации. Точная диагностика микрокристаллического артрита позволяет подобрать оптимальную неотложную и базисную терапию при подагре и избежать неуместного назначения ряда препаратов (аллопу-ринол, пробенецид) при псевдоподагре.

3. Подозрение на гемартроз. Кровянистая синовиальная жидкость характерна для травматического артрита, нарушения свертываемости крови и пигментного вил-лезонодулярного синовита.

4. Дифференциальная диагностика между артритом и артрозом. Степень повышения числа лейкоцитов в синовиальной жидкости помогает сузить круг поиска возможных причин моноартрита у конкретного больного (глава 10).

12. Какие специальные исследования выполняют при подозрении на гонококковый артрит?

Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis обычно быстро погибают вне человеческого организма. Синовиальная жидкость при гонококковом артрите дает рост микроорганизмов менее чем в 25 % случаев. Этот показатель может быть повышена при выполнении посева синовиальной жидкости непосредственно у постели больного или информировании лаборатории о необходимости немедленной инокуляции полученного материала на шоколадный агар. Кроме того, в зависимости от анамнеза половых контактов следует проводить посев материала из шейки матки, уретры, прямой кишки и глотки.

13. Исключает ли диагноз подагры или псевдоподагры, доказанный методом обнаружения кристаллов, наличие инфекции?

Нет. Как подагра, так и псевдоподагра могут сочетаться с инфекционным артритом.

14. Какие исследования первой очереди облегчают дифференциальную диагностику моноартрита? Почти всегда показаны:

1. Рентгенография пораженного сустава и одноименного сустава с противоположной стороны. Хотя на рентгенограммах часто и не выявляются изменения, но с их помощью возможна диагностика скрытого перелома, остеонекроза, остеоартроза и несуставной опухоли кости. Наличие хондрокальциноза, рентгенологического при-щака болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция, усиливает подозрение приступ псевдоподагры. Могут быть выявлены опухоль, хроническая грибковая или микобактериальная инфекции и другие скрыто протекающие деструктивные процессы. Рентгенограмма одноименного сустава с противоположной стороны используется для сравнения.

I 2. Клинический анализ крови. Лейкоцитоз свидетельствует в пользу инфекции. (Показаны у отдельных пациентов:

1. Посевы крови, мочи и материала из других возможных первичных очагов инфекции. Обязательны при подозрении на инфекционный артрит.

2. Протромбин сыворотки и частичное тромбопластиновое время. Используются при подозрении на нарушение свертываемости крови и лечении антикоагулянтами.

3. Скорость оседания эритроцитов. Хотя результаты обычно неспецифичны, значительное повышение СОЭ может свидетельствовать о воспалительном процессе. Показаны редко:

1. Серологические исследования на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор. Однако антинуклеарные антитела часто обнаруживаются при ювенильном ревматоидном артрите с малым числом пораженных суставов.

2. Сывороточная концентрация мочевой кислоты. Это ненадежный тест для постановки или исключения диагноза подагры. Концентрация может повышаться при острых воспалительных процессах, не имеющих отношения к подагре, и внезапно снижаться при истинном приступе подагры. Кроме того, оказывающие урикозурическое действие аналгетики, такие как аспирин, принимаемые пациентом во время обострения артрита, могут понизить концентрацию мочевой кислоты в сыворотке до нормы.

15. Что делать, если наличие инфекции не удается полностью исключить по результатам исследований первой очереди?

Больного госпитализируют и лечат как при инфекционном артрите до тех пор, пока не будут получены результаты посева. Обычно такая ситуация складывается тогда, когда данные исследования синовиальной жидкости свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (число лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет > 50 000/мм3) при отрицательных результатах окраски по Граму и при отсутствии явного первичного очага инфекции. Чтобы уменьшить неопределенность в отношении эффективности терапии, от назначения противовоспалительных препаратов в этот период следует воздержаться.

16. Верно ли то, что диагноз всегда удается установить к концу первой недели от начала острого моносуставного артрита?

Нет. Во многих случаях первые попытки установить диагноз оказываются безуспешными, несмотря на адекватное обследование. У некоторых больных наступает спонтанная ремиссия, принося врачу облегчение вместе с неудовлетворенностью результатами диагностического поиска. У многих пациентов, однако, симптомы сохраняются.

17. Что делать, если не удается поставить диагноз, а явления артрита сохраняются?

Если начальное обследование было проведено правильно, можно перейти к активному наблюдению. Как упоминалось выше, некоторые состояния разрешаются самопроизвольно. Другие переходят в полиартрит, расширяя тем самым круг дифференциально-диагностического поиска. Иногда возникают новые клинические проявления, такие как кожные высыпания при псориазе, которые облегчают постановку диагноза. У небольшого числа больных явления моноартрита сохраняются.

18. Дайте определение хроническому моносуставному артриту. Почему его выделяют в категорию, отдельную от острого моносуставного артрита?

Хронический моносуставной артрит определяют как комплекс симптомов поражения одного сустава, сохраняющихся более 6 нед. В дифференциальную диагностику включают такие распространенные причины острого артрита, как гнойная инфекция и обострение микрокристаллического артрита. У больных с воспалительными изменениями в синовиальной жидкости вероятность хронических воспалительных синдромов (микобактериальные и грибковые инфекционные артриты, серонегативные спондилоартропатии) возрастает. Если изменения не имеют воспалительного характера, вероятны структурная патология и внутрисуставное повреждение.

19. Назовите самые распространенные причины хронического моносуставного артрита.

20. Какие семь вопросов необходимо задать при сборе анамнеза у больного с хроническим моносуставным артритом?

1. Нарастала ли интенсивность боли постепенно в течение нескольких дней или недель? (Возможны: латентные инфекции, например вызванные микобактериями и грибами, остеоартроз, опухоль и болезни накопления.)

2. Есть ли в анамнезе указания на туберкулез или положительный туберкулиновый тест? (Возможен микобактериальный артрит.)

3. Является ли пациент фермером, садовником или цветочником, контактировал ли он с почвой или разлагающимися растениями (силосом)? (Возможен споротрихоз.)

4. Если поражен коленный сустав, были ли в прошлом травмы колена? Имело ли место «заклинивание» сустава в положении сгибания? (Возможны внутрисуставное повреждение и остеоартроз.)

5. Отмечались ли ранее в каком-либо суставе острые приступы болей с отечностью, которые проходили самопроизвольно? (Возможны синдромы, связанные с воспалительным процессом в суставах.)

6. Принимал ли больной в последнее время глюкокортикоиды? (Возможен остео-некроз кости.)

7. Отмечались ли у больного кожные высыпания, боль в пояснице, диарея, выделения из уретры, конъюнктивит или увеит? (Возможны спондилоартропатии.)

21. Какие данные объективного обследования помогают в дифференциальной диагностике хронического моносуставного артрита?

1. Внесуставные проявления спондилоартропатии, такие как кожные высыпания (псориаз, keratoderma blennorrhagicum), язвы в полости рта, конъюнктивит, увеит.

2. Узловатая эритема, характерная для саркоидоза и воспалительных процессов в кишечнике.

3. Положительная проба Мак-Мюррея (McMurray) при обследовании коленного сустава, свидетельствующая о внутрисуставном повреждении.

22. Какие исследования необходимо выполнить в первую очередь у больных с хроническим моноартритом? Почти всегда показаны:

1. Рентгенография пораженного сустава и, если не была сразу сделана, рентгенография одноименного сустава с противоположной стороны. Хотя на рентгенограммах часто не выявляются изменения при остром артрите, они оказываются диагностически полезными в большинстве случаев хронического артрита. Хронические инфекции, вызываемые микобактериями и грибами, нередко проявляются изменениями на рентгенограммах. Остеоартроз, асептический некроз кости и другие хронические артриты невоспалительной природы, также имеют характерные рентгенологические признаки.

2. Исследование синовиальной жидкости позволяет разделить возможные причины поражения сустава на две категории — воспалительные и невоспалительные заболевания. Кровянистый характер синовиального выпота указывает на пигментный виллезонодулярный синовит, синовиальный хондроматоз или синовиому. Посев синовиальной жидкости выявляет микобактериальную или грибковую инфекцию. Показаны у отдельных пациентов:

1. Определение скорости оседания эритроцитов. Результаты обычно неспецифичны, но значительное повышение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

2. Рентгенография подвздошно-крестцовых суставов может выявить бессимптомный сакроилеит у молодых мужчин с хроническим моноартритом как начальным проявлением спондилоартропатии.

3. Рентгенография грудной клетки для выявления признаков перенесенной мико-бактериальной инфекции и легочного саркоидоза.

4. Кожные туберкулиновые пробы. Отрицательный результат помогает исключить микобактериальную инфекцию.

5. Серологические тесты на болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi), на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела.

23. Какие дополнительные исследования проводятся при дифференциальной диагностике хронического моноартрита?

1. Артроскопия. Позволяет визуализировать многие внутрисуставные структуры и выполнить биопсию синовиальной оболочки во всех крупных и некоторых среднего размера суставах. Данное исследование особенно важно для диагностики внутрисуставной патологии коленного сустава.

2. Биопсия синовиальной оболочки. Микроскопическое исследование и посев синовиальной ткани способствуют диагностике:

  • опухолей;
  • артрита при саркоидозе;
  • пигментного виллезонодулярного синовита, вызванного инородным телом;
  • синовита;
  • грибковой и микобактериальной синовиального хондроматоза;
  • инфекции, синовиомы;

3 Магнитно-резонансное исследование сустава:

  • асептический некроз,
  • остеомиелит,
  • внутрисуставная патология коленного сустава,
  • разрушение околосуставной костной ткани

4 Сцинтиграфия костей: асептический некроз, остеомиелит

24. Как часто при хронических моноартритах удается поставить нозологический диагноз?

При полноценном обследовании диагноз устанавливается примерно в 2/3 случаев

Избранная литература

Baker D G , Schumacher H R Acute monoarthntis N Engl J Med , 329 1013-1020,1992

Bomalaski J S Acute rheumatologic disorders in the elderly Emerg Med Clm North Am , 8 341-359,1990

Canas К , Panush R S Acute arthritis Bull Rheum Dis , 43(7) 1-4,1994 Fries J F , Mitchell D M Joint pain or arthritis JAMA, 235 199-202,1976 GoldenbergD L.ReedJ I Bacterial arthritis N Engl J Med, 312 764-771,1985

Ho G DeNuccio M Gout and pseudogout in hospitalized patients Arch Intern Med 153 2787-2790 1993

Katz W A Diagnosis of monoartncular and polyartncular rheumatic disorders In Katz W A (ed ) Diagnosis and Management of Rheumatic Diseases Philadelphia, J В Lippmcott Co,1977, 751-761

Liang M H , Sturrock R D Evaluation of musculoskeletal symptoms In Khppel J H , Dieppe P A (eds) Rheumatology London, Mosby-Year Book Europe Ltd , 1994, 2 1 1-2-1 18

Mankm H J Nontraumatic necrosis of bone (osteonecrosis) N Engl J Med , 326 1473-1479, 1992

McCarty D J Gout without hyperuncemia JAMA 271 302-303,1994

Nissenbaum M A , Adamis M К Magnetic resonance imaging in rheumatology An overview Rheum Dis Clm North Am , 20 343-360, 1994

O’Rourle К S , Ike R W Diagnostic arthroscopy in the arthritis patient Rheum Dis Clm North Am , 20 321-342, 1994

Panush R S, Kisch A Gonococcal arthritis In Hurst W (ed ) Medicine, 3rd ed Boston, Butterworths, 1992, 215-217

Shmerlmg R H Synovial fluid analysis A critical reappraisal Rheum Dis Clm North Am , 20 503-512 1994

Depils
Depils

Я люблю в жизни каждое мгновение, замечаю повсюду счастье и любовь, наслаждаюсь собой и общением с миром. А вы как?

Реклама
МЕСТО ДЛЯ РЕКЛАМЫ
Оставить свой комментарий

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этажерка
О романе Татьяны Толстой «Кысь»
книга кысь

Нет худшего врага, чем равнодушие! С молчаливого согласия равнодушных как раз и творятся все злодейства. Ты ведь «Муму» читал? Понял притчу? Как он всё молчал молчал, а собака-то погибла. О...

Читать далее
Этажерка
Рецензия на книгу Стивена Чбоски “Хорошо быть тихоней”
хорошо быть тихоней

Все мы когда-то были детьми. Все мы когда-то были подростками. Теперь мы взрослые. Но сильно ли мы изменились? Честно говоря, была наслышана об этой книге в первую очередь из-за относительно...

Читать далее
Этажерка
Колдовство и способы борьбы с колдовскими чарами
колдовство и магия

Мы все еще живем по соседству с неведомым и непонятным миром магии и колдовства. Не важно, верите вы в нее или нет, вы можете пострадать от чужой ненависти и злобы,...

Читать далее
Этажерка
Как будет развиваться реабилитация наркоманов?
проблема наркомании

То, что наркомания приводит к физической, нравственной и социальной деградации личности, а также толкает «потерявших себя» на преступления, известно, пожалуй, каждому. Наркоманию следует рассматривать как бедствие, против которого общество должно...

Читать далее
Этажерка
Энтомологи отмечают раннее появление клещей
появление клещей

Данные энтомологических наблюдений в текущем году свидетельствуют о ранней активизации иксодовых клещей по Брестской области Беларуси. По словам специалистов областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, теплая бесснежная зима способствовала...

Читать далее
Этажерка
Количество заболеваний корью в Грузии, Казахстане, Кыргызстане и России продолжает рости
заболеваний корью

Всемирная организация здравоохранения обеспокоена участившимися случаями заболеваний корью в Грузии, Казахстане, Кыргызстане и России. Эксперты ВОЗ призывают медиков и родителей немедленно организовать вакцинацию детей против опасного вируса, чтобы предотвратить его...

Читать далее
Популярно
Do NOT follow this link or you will be banned from the site!