Врачебная тактика при моносуставном поражении

Robert A. Hawkms, M.D.

1. Какие состояния можно принять за моносуставный процесс?

При нескольких распространенных воспалительных заболеваниях поражаются мягкие ткани вокруг сустава, а не в нем самом. Эти состояния сопровождаются выраженными болями и напоминают артрит. В качестве примера назовем тендовагинит мышц ротаторов плеча, бурсит локтевой сумки и преднадколенниковый бурсит в области коленного сустава. Важно уметь отличить эти заболевания от истинной патологии суставов, так как в основу их лечения положены иные принципы, нежели при моносуставном артрите Тщательный сбор анамнеза и внимательное объективное обследование, как правило, позволяют точно установить область поражения (глава 66)

2. При каких полисуставных заболеваниях иногда наблюдается поражение одного сустава?

3. Перечислите заболевания, проявляющиеся в виде моноартрита. Заболевания, вызывающие моносуставные поражения

4. Какое серьезное патологическое состояние необходимо исключать у больного с моносуставным поражением?

Инфекция сустава является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии! Инфекционный артрит требует быстрой диагностики и интенсивного лечения. При бактериальных инфекциях, особенно вызываемых грамположительными микроорганизмами, разрушение суставного хряща может произойти в течение нескольких дней. Неотложное и правильное лечение инфекционного артрита обычно позволяет избежать необратимых структурных изменений. Кроме того, раннее распознавание инфекционного артрита, который чаще является результатом гематогенного распространения инфекции из отдаленного очага, способствует своевременной диагностике и лечению первичной инфекции. Хорошее правило — расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное.

5. Какие девять вопросов необходимо задать при сборе анамнеза у больного с моноартритом?

1. Появилась ли боль внезапно, в течение нескольких секунд или минут? (Возможен перелом или внутрисуставное повреждение.)

2. Развивалась ли боль в течение нескольких часов или 1-2 дней? (Возможны: инфекция, микрокристаллический артрит, синдромы, связанные с воспалительным процессом в суставе, и палиндромный ревматизм.)

3. Развивалась ли боль постепенно, в течение нескольких дней или недель? (Возможны: скрыто протекающая инфекция, такая как микобактериальная или грибковая; остеоартроз, опухоль и болезни накопления.)

4. Имели ли место перегрузка или повреждение сустава, недавно или в прошлом? (Возможны травматические причины.)

5. Есть ли в анамнезе указания на внутривенное введение наркотиков? Перенес ли больной какую-либо инфекцию в недавнем прошлом? (Возможна инфекция.)

6. Отмечались ли раньше острые приступы суставной боли и отека какого-либо сустава, разрешившиеся самопроизвольно? (Возможны: микрокристаллический артрит и другие синдромы, связанные с воспалительным процессом в суставе.)

7. Получал ли больной в последнее время лечение (длительное) глюкокортикои-дами по какой-либо причине? (Возможны: инфекционное поражение кости или остеонекроз.)

8. Отмечались ли у больного кожные высыпания, боль в пояснице, диарея, выделе-Ьия из уретры, конъюнктивит или эрозии в ротовой полости? (Возможны: синдром [Рейтера, псориатический артрит или артрит, связанный с патологией кишечника.)

9. Имеются ли указания в анамнезе на повышенную кровоточивость? Получает ли больной лечение антикоагулянтами? (Возможен гемартроз.)

6. Помогают ли сведения о возрасте пациента в дифференциальной диагностике?

Да! За исключением инфекционной этиологии, которая может быть во всех возрастных группах, многие заболевания суставов, проявляющиеся моноартритом, возникают чаще в определенном возрасте.

• У детей возможны врожденная дисплазия тазобедренного сустава, смещение головки бедренной кости и моносуставная форма ювенильного ревматоидного артрита. Микрокристаллический артрит в этой возрастной группе маловероятен.

• У молодых людей возможны серонегативная спондилоартропатия, ревматоид-ный артрит и внутрисуставные повреждения. Микрокристаллический артрит менее вероятен.

• У лиц старшего возраста больше вероятность микрокристаллического артрита, остеоартроза, остеонекроза и внутрисуставных повреждений.

7. Облегчает ли дифференциальную диагностику наличие лихорадки?

Да, хотя в отдельных случаях ее наличие может ввести в заблуждение. Лихорадка часто регистрируется при инфекционном артрите, но может и отсутствовать. Лихорадка также встречается при острых приступах подагры и отложении кристаллов пирофосфата кальция, ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите, саркоидозе и синдроме Рейтера. Многие врачи ошибочно диагностировали целлю-лит или инфекционный артрит при приступах подагры.

8. Чем отличаются клинические картины гонококкового и негонококкового инфекционного артрита?

Гонококковый артрит на начальных стадиях часто имеет полисуставной и летучий характер. Затем во многих случаях он переходит в моноартрит. Двумя другими характерными признаками диссеминированной гонококковой инфекции являются тендосиновиты и поражение кожи. Тендосиновит обычно затрагивает тыльную поверхность кистей и стоп, запястья и ахилловы сухожилия. Поражение кожи, специфичное для данного типа инфекционного артрита, заключается в появлении болезненных везикулопустул с эритематозным основанием и геморрагических папул.

9. Какова наиболее вероятная причина моноартрита, возникшего у больного, госпитализированного по поводу другой терапевтической или хирургической патологии?

Острый приступ подагры, псевдоподагры и инфекция являются наиболее распространенными причинами подобного остро возникающего моноартрита. Такие больные обычно среднего или пожилого возраста, то есть относятся к возрастной группе, в которой максимальна вероятность возникновения микрокристаллических артритов. Кроме того, они часто имеют связанные с госпитализацией факторы риска развития приступа подагры или псевдоподагры: травмы, оперативные вмешательства, кровотечения, инфекции и нарушения общего состояния, вызванные почечной недостаточностью, инфарктом миокарда или инсультом. Особое внимание следует уделять исключению инфекции у таких госпитализированных больных.

10. Какое исследование диагностически наиболее ценно при впервые выявленном моноартрите?

Исследование синовиальной жидкости.

11. Перечислите основные показания к проведению артроцентеза и исследованию синовиальной жидкости.

1. Подозрение на инфекцию. Всего 2 мл жидкости достаточно для окраски по Гра-му, посева и подсчета лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Положительный результат окраски по Граму позволяет быстро начать соответствующую терапию. Положительный результат посева подтверждает вероятный диагноз. Как указывалось ранее, непроведение своевременного и адекватного лечения может закончиться катастрофой для сустава, пораженного инфекционным артритом.

2. Подозрение на микрокристаллический артрит. Чувствительность метода поляризационной микроскопии по выявлению кристаллов, обладающих двойным лучепреломлением, приближается к 90 % при остром приступе подагры и к 70 % при остром приступе псевдоподагры. К преимуществам аспирации синовиальной жидкости при микрокристаллических артритах относятся исключение сопутствующей инфекции и терапевтический эффект самой аспирации. Точная диагностика микрокристаллического артрита позволяет подобрать оптимальную неотложную и базисную терапию при подагре и избежать неуместного назначения ряда препаратов (аллопу-ринол, пробенецид) при псевдоподагре.

3. Подозрение на гемартроз. Кровянистая синовиальная жидкость характерна для травматического артрита, нарушения свертываемости крови и пигментного вил-лезонодулярного синовита.

4. Дифференциальная диагностика между артритом и артрозом. Степень повышения числа лейкоцитов в синовиальной жидкости помогает сузить круг поиска возможных причин моноартрита у конкретного больного (глава 10).

12. Какие специальные исследования выполняют при подозрении на гонококковый артрит?

Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis обычно быстро погибают вне человеческого организма. Синовиальная жидкость при гонококковом артрите дает рост микроорганизмов менее чем в 25 % случаев. Этот показатель может быть повышена при выполнении посева синовиальной жидкости непосредственно у постели больного или информировании лаборатории о необходимости немедленной инокуляции полученного материала на шоколадный агар. Кроме того, в зависимости от анамнеза половых контактов следует проводить посев материала из шейки матки, уретры, прямой кишки и глотки.

13. Исключает ли диагноз подагры или псевдоподагры, доказанный методом обнаружения кристаллов, наличие инфекции?

Нет. Как подагра, так и псевдоподагра могут сочетаться с инфекционным артритом.

14. Какие исследования первой очереди облегчают дифференциальную диагностику моноартрита? Почти всегда показаны:

1. Рентгенография пораженного сустава и одноименного сустава с противоположной стороны. Хотя на рентгенограммах часто и не выявляются изменения, но с их помощью возможна диагностика скрытого перелома, остеонекроза, остеоартроза и несуставной опухоли кости. Наличие хондрокальциноза, рентгенологического при-щака болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция, усиливает подозрение приступ псевдоподагры. Могут быть выявлены опухоль, хроническая грибковая или микобактериальная инфекции и другие скрыто протекающие деструктивные процессы. Рентгенограмма одноименного сустава с противоположной стороны используется для сравнения.

I 2. Клинический анализ крови. Лейкоцитоз свидетельствует в пользу инфекции. (Показаны у отдельных пациентов:

1. Посевы крови, мочи и материала из других возможных первичных очагов инфекции. Обязательны при подозрении на инфекционный артрит.

2. Протромбин сыворотки и частичное тромбопластиновое время. Используются при подозрении на нарушение свертываемости крови и лечении антикоагулянтами.

3. Скорость оседания эритроцитов. Хотя результаты обычно неспецифичны, значительное повышение СОЭ может свидетельствовать о воспалительном процессе. Показаны редко:

1. Серологические исследования на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор. Однако антинуклеарные антитела часто обнаруживаются при ювенильном ревматоидном артрите с малым числом пораженных суставов.

2. Сывороточная концентрация мочевой кислоты. Это ненадежный тест для постановки или исключения диагноза подагры. Концентрация может повышаться при острых воспалительных процессах, не имеющих отношения к подагре, и внезапно снижаться при истинном приступе подагры. Кроме того, оказывающие урикозурическое действие аналгетики, такие как аспирин, принимаемые пациентом во время обострения артрита, могут понизить концентрацию мочевой кислоты в сыворотке до нормы.

15. Что делать, если наличие инфекции не удается полностью исключить по результатам исследований первой очереди?

Больного госпитализируют и лечат как при инфекционном артрите до тех пор, пока не будут получены результаты посева. Обычно такая ситуация складывается тогда, когда данные исследования синовиальной жидкости свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (число лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет > 50 000/мм³) при отрицательных результатах окраски по Граму и при отсутствии явного первичного очага инфекции. Чтобы уменьшить неопределенность в отношении эффективности терапии, от назначения противовоспалительных препаратов в этот период следует воздержаться.

16. Верно ли то, что диагноз всегда удается установить к концу первой недели от начала острого моносуставного артрита?

Нет. Во многих случаях первые попытки установить диагноз оказываются безуспешными, несмотря на адекватное обследование. У некоторых больных наступает спонтанная ремиссия, принося врачу облегчение вместе с неудовлетворенностью результатами диагностического поиска. У многих пациентов, однако, симптомы сохраняются.

17. Что делать, если не удается поставить диагноз, а явления артрита сохраняются?

Если начальное обследование было проведено правильно, можно перейти к активному наблюдению. Как упоминалось выше, некоторые состояния разрешаются самопроизвольно. Другие переходят в полиартрит, расширяя тем самым круг дифференциально-диагностического поиска. Иногда возникают новые клинические проявления, такие как кожные высыпания при псориазе, которые облегчают постановку диагноза. У небольшого числа больных явления моноартрита сохраняются.

18. Дайте определение хроническому моносуставному артриту. Почему его выделяют в категорию, отдельную от острого моносуставного артрита?

Хронический моносуставной артрит определяют как комплекс симптомов поражения одного сустава, сохраняющихся более 6 нед. В дифференциальную диагностику включают такие распространенные причины острого артрита, как гнойная инфекция и обострение микрокристаллического артрита. У больных с воспалительными изменениями в синовиальной жидкости вероятность хронических воспалительных синдромов (микобактериальные и грибковые инфекционные артриты, серонегативные спондилоартропатии) возрастает. Если изменения не имеют воспалительного характера, вероятны структурная патология и внутрисуставное повреждение.

19. Назовите самые распространенные причины хронического моносуставного артрита.

20. Какие семь вопросов необходимо задать при сборе анамнеза у больного с хроническим моносуставным артритом?

1. Нарастала ли интенсивность боли постепенно в течение нескольких дней или недель? (Возможны: латентные инфекции, например вызванные микобактериями и грибами, остеоартроз, опухоль и болезни накопления.)

2. Есть ли в анамнезе указания на туберкулез или положительный туберкулиновый тест? (Возможен микобактериальный артрит.)

3. Является ли пациент фермером, садовником или цветочником, контактировал ли он с почвой или разлагающимися растениями (силосом)? (Возможен споротрихоз.)

4. Если поражен коленный сустав, были ли в прошлом травмы колена? Имело ли место "заклинивание" сустава в положении сгибания? (Возможны внутрисуставное повреждение и остеоартроз.)

5. Отмечались ли ранее в каком-либо суставе острые приступы болей с отечностью, которые проходили самопроизвольно? (Возможны синдромы, связанные с воспалительным процессом в суставах.)

6. Принимал ли больной в последнее время глюкокортикоиды? (Возможен остео-некроз кости.)

7. Отмечались ли у больного кожные высыпания, боль в пояснице, диарея, выделения из уретры, конъюнктивит или увеит? (Возможны спондилоартропатии.)

21. Какие данные объективного обследования помогают в дифференциальной диагностике хронического моносуставного артрита?

1. Внесуставные проявления спондилоартропатии, такие как кожные высыпания (псориаз, keratoderma blennorrhagicum), язвы в полости рта, конъюнктивит, увеит.

2. Узловатая эритема, характерная для саркоидоза и воспалительных процессов в кишечнике.

3. Положительная проба Мак-Мюррея (McMurray) при обследовании коленного сустава, свидетельствующая о внутрисуставном повреждении.

22. Какие исследования необходимо выполнить в первую очередь у больных с хроническим моноартритом? Почти всегда показаны:

1. Рентгенография пораженного сустава и, если не была сразу сделана, рентгенография одноименного сустава с противоположной стороны. Хотя на рентгенограммах часто не выявляются изменения при остром артрите, они оказываются диагностически полезными в большинстве случаев хронического артрита. Хронические инфекции, вызываемые микобактериями и грибами, нередко проявляются изменениями на рентгенограммах. Остеоартроз, асептический некроз кости и другие хронические артриты невоспалительной природы, также имеют характерные рентгенологические признаки.

2. Исследование синовиальной жидкости позволяет разделить возможные причины поражения сустава на две категории — воспалительные и невоспалительные заболевания. Кровянистый характер синовиального выпота указывает на пигментный виллезонодулярный синовит, синовиальный хондроматоз или синовиому. Посев синовиальной жидкости выявляет микобактериальную или грибковую инфекцию. Показаны у отдельных пациентов:

1. Определение скорости оседания эритроцитов. Результаты обычно неспецифичны, но значительное повышение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

2. Рентгенография подвздошно-крестцовых суставов может выявить бессимптомный сакроилеит у молодых мужчин с хроническим моноартритом как начальным проявлением спондилоартропатии.

3. Рентгенография грудной клетки для выявления признаков перенесенной мико-бактериальной инфекции и легочного саркоидоза.

4. Кожные туберкулиновые пробы. Отрицательный результат помогает исключить микобактериальную инфекцию.

5. Серологические тесты на болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi), на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела.

23. Какие дополнительные исследования проводятся при дифференциальной диагностике хронического моноартрита?

1. Артроскопия. Позволяет визуализировать многие внутрисуставные структуры и выполнить биопсию синовиальной оболочки во всех крупных и некоторых среднего размера суставах. Данное исследование особенно важно для диагностики внутрисуставной патологии коленного сустава.

2. Биопсия синовиальной оболочки. Микроскопическое исследование и посев синовиальной ткани способствуют диагностике:

• опухолей;
• артрита при саркоидозе;
• пигментного виллезонодулярного синовита, вызванного инородным телом;
• синовита;
• грибковой и микобактериальной синовиального хондроматоза;
• инфекции, синовиомы;

3 Магнитно-резонансное исследование сустава:

• асептический некроз,
• остеомиелит,
• внутрисуставная патология коленного сустава,
• разрушение околосуставной костной ткани

4 Сцинтиграфия костей: асептический некроз, остеомиелит

24. Как часто при хронических моноартритах удается поставить нозологический диагноз?

При полноценном обследовании диагноз устанавливается примерно в ²/₃ случаев

Избранная литература

Baker D G , Schumacher H R Acute monoarthntis N Engl J Med , 329 1013-1020,1992

Bomalaski J S Acute rheumatologic disorders in the elderly Emerg Med Clm North Am , 8 341-359,1990

Canas К , Panush R S Acute arthritis Bull Rheum Dis , 43(7) 1-4,1994 Fries J F , Mitchell D M Joint pain or arthritis JAMA, 235 199-202,1976 GoldenbergD L.ReedJ I Bacterial arthritis N Engl J Med, 312 764-771,1985

Ho G DeNuccio M Gout and pseudogout in hospitalized patients Arch Intern Med 153 2787-2790 1993

Katz W A Diagnosis of monoartncular and polyartncular rheumatic disorders In Katz W A (ed ) Diagnosis and Management of Rheumatic Diseases Philadelphia, J В Lippmcott Co,1977, 751-761

Liang M H , Sturrock R D Evaluation of musculoskeletal symptoms In Khppel J H , Dieppe P A (eds) Rheumatology London, Mosby-Year Book Europe Ltd , 1994, 2 1 1-2-1 18

Mankm H J Nontraumatic necrosis of bone (osteonecrosis) N Engl J Med , 326 1473-1479, 1992

McCarty D J Gout without hyperuncemia JAMA 271 302-303,1994

Nissenbaum M A , Adamis M К Magnetic resonance imaging in rheumatology An overview Rheum Dis Clm North Am , 20 343-360, 1994

O'Rourle К S , Ike R W Diagnostic arthroscopy in the arthritis patient Rheum Dis Clm North Am , 20 321-342, 1994

Panush R S, Kisch A Gonococcal arthritis In Hurst W (ed ) Medicine, 3rd ed Boston, Butterworths, 1992, 215-217

Shmerlmg R H Synovial fluid analysis A critical reappraisal Rheum Dis Clm North Am , 20 503-512 1994