Врачебная тактика при полисуставном поражении

полисуставное поражение

Robert A Hawkins, M D

1. Перечислите наиболее важные методы обследования больного с полисуставным поражением.

Тщательный сбор анамнеза и объективное обследование Лабораторные методы, а также рентгенологические и другие инструментальные исследования проясняют ситуацию лишь в некоторых случаях Эти исследования необходимы прежде всего для подтверждения диагноза и прогноза Малоопытный врач, встречаясь со случаями полисуставных поражений, иногда пренебрегает самым важным — анамнезом и объективным обследованием, переходя вместо этого к проведению комплекса лабораторных тестов Несмотря на то, что определение содержания ревматоидного фактора, концентрации мочевой кислоты, титра антистрептолизина О и антинуклеар-ных антител показано во многих случаях, анамнез и объективное обследование содержат в себе 75 % информации, необходимой для постановки диагноза

2. Как классифицируются заболевания, связанные с полисуставным поражением?

Не существует единой классификации, позволяющей разграничить многообразие заболеваний, связанных с полисуставным поражением В некоторых случаях диагноз можно поставить на основании отдельных специфичных признаков, таких как положительный результат посева синовиальной жидкости при гонококковом полиартрите, высокий сывороточный титр антител к двуцепочечной ДНК при системной красной волчанке и кожные бляшки при псориатическом артрите Однако большинство полисуставных заболеваний диагностируется по наличию комплексов характерных клинических проявлений, таких как триада, включающая уретрит, конъюнктивит и олигоартрит при синдроме Рейтера или симметричный синовит с утренней скованностью, поражающий мелкие суставы кистей, наблюдаемый при ревматоидном артрите В большинстве случаев врач использует несколько критериев, позволяющих сузить круг диагностического поиска Эти критерии включают

• остроту начала заболевания,

• выраженность воспалительного процесса в суставах,

• последовательность поражения суставов,

• распределение суставных поражений,

• возраст и пол больного

Кроме того, многие системные заболевания, при которых поражаются несколько суставов, имеют характерные внесуставные признаки, в значительной мере облегчающие диагностику Как подчеркивалось ранее, указанные симптомы часто удается выявить при сборе анамнеза и объективном обследовании Выборочные лабораторные тесты помогают подтвердить диагноз

3. Какие заболевания проявляются острым полиартритом?

4. Какие заболевания обычно проявляются хроническим (длящимся более 6 недель) полиартритом?

5. В чем различия между полиартритом, полиартралгией и диффузными болями? Полиартрит — это явный воспалительный процесс (отек, болезненность, повышение локальной температуры) в 5 суставах и более, выявляемый при объективном обследовании. (Поражение 2-4 суставов называется олигоартритом.) Заболевания с острым поражением нескольких суставов (вопрос 3) и хронические воспалительные заболевания (вопрос 4) часто проявляются полиартритом. Для большинства хронических невоспалительных заболеваний не характерен выраженный воспалительный процесс в суставах. Исключение составляют Пирофосфатная артропатия и полисуставная форма подагры, которые проявляются либо полиартритом, либо по-лиартралгиями.

Полиартралгией называется наличие болей в 5 суставах и более при отсутствии объективных признаков воспаления. СКВ, системная склеродермия, васкулиты, ревматическая полимиалгия и хронические невоспалительные болезни суставов нередко сопровождаются полиартралгиями.

Диффузные боли исходят из суставов, костей, мышц и других мягких тканей и имеют нечеткую локализацию. При обследовании суставов не обнаруживаются признаки воспалительного процесса. Данное состояние характерно для ревматической полимиалгии, фибромиалгии, СКВ, полимиозита и гипотиреоза.

6. Опишите три характерных типа последовательного поражения суставов при
полиартрите.

1. Мигрирующий (летучий) тип. Клинические проявления поражения определенных суставов существуют несколько дней, затем исчезают и возникают уже в других суставах. Классическими примерами являются ревматизм, гонококковый артрит и ранняя стадия болезни Лайма.

2. Суммационный тип (последовательное присоединение). Клинические проявления поражения нескольких суставов сохраняются с последующим вовлечением в процесс других суставов. Такой тип считается неспецифичным и часто встречается при ревматоидном артрите, СКВ и многих других полисуставных синдромах.

3. Интермиттирующий (перемежающийся) тип характеризуется повторными приступами острого полиартрита с полной ремиссией между приступами. Чтобы убедиться в наличии этого феномена, может потребоваться длительное наблюдение. Так проявляются ревматоидный артрит, полисуставная форма подагры, артрит при саркоидозе, синдром Рейтера и псориатический артрит.

7. Какую роль в дифференциальной диагностике полиартрита играет характер распределения суставных поражений?

Для разных заболеваний типично поражение «своих» суставов. Знание преимущественной локализации суставных поражений при конкретном заболевании служит краеугольным камнем диагностики полиартрита. Знание того, какие суставы остаются незатронутыми при определенных формах артрита, также очень важно для практической работы.

Распределение суставных поражений при полиартрите

Суставы: МФ — межфаланговые; ПМФ — проксимальные межфаланговые; ЗПП — запястно-пяст-ные; ДМФ — дистальные межфаланговые.

8. Назовите две наиболее частые причины возникновения хронического полиартрита.

1. Остеоартроз. Распространенность остеоартроза резко увеличивается с возрастом. Признаки остеоартроза отмечаются у 10-20 % 40-летних пациентов и у 75 % женщин старше 65 лет. С учетом этого диагноз остеоартроза представляется наиболее вероятным у больных пожилого возраста, предъявляющих жалобы на боли во многих суставах без признаков воспаления.

2. Ревматоидный артрит. Распространенность среди белых жителей США составляет приблизительно 1 %, то есть, это наиболее часто встречающееся заболевание с хроническим воспалительным процессом в суставах.

9. Каковы наиболее вероятные причины хронического полисуставного поражения у женщин в возрасте 25-50 лет?

Остеоартроз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, фибромиалгия и доброкачественный синдром гипермобильности.

10. Каковы наиболее вероятные причины возникновения хронического олиго- или полисуставного поражения у мужчин в возрасте 25-50 лет?

Гонококковый артрит, синдром Рейтера, анкилозирующий спондилит, остеоартроз и гемохроматоз.

11. Каковы наиболее вероятные причины хронического полисуставного поражения у мужчин старше 50 лет?

Остеоартроз, ревматоидный артрит, пирофосфатная артропатия, ревматическая по-лимиалгия и паранеопластический полиартрит.

12. Что такое утренняя скованность? Помогает ли наличие этого симптома в дифференциальной диагностике полиартрита?

Длительностью утренней скованности называется время после пробуждения, в течение которого больному с полиартритом удается «разработать» суставы. Приблизительная оценка этого параметра помогает отличить воспалительное поражение сустава от невоспалительного. При воспалительном процессе продолжительность утренней скованности превышает 1 ч. При нелеченом ревматоидном артрите она в среднем составляет 3,5 ч и коррелирует со степенью воспаления. В противоположность этому невоспалительные состояния, такие как остеоартроз, могут сопровождаться преходящей утренней скованностью, длящейся менее 15 мин.

13. Какие заболевания рассматриваются при дифференциальной диагностике полиартрита, протекающего с лихорадкой?

Инфекционный артрит: собственно инфекционный артрит, бактериальный эндокардит, болезнь Лайма; артрит, вызываемый кислотоустойчивыми бактериями или грибами, вирусный артрит.

Реактивный артрит: кишечные инфекции, синдром Рейтера, ревматизм, воспалительные болезни кишечника.

Системные ревматические болезни: ревматоидный артрит, СКВ, синдром Стил-ла, системный васкулит.

Микрокристаллические артриты: подагра, псевдоподагра. Прочие болезни: опухоль, семейная средиземноморская лихорадка, саркоидоз, дерматомиозит, болезнь Бехчета, болезнь Шенлейна-Геноха, болезнь Кавасаки, узловатая эритема, многоформная эритема, гангренозная пиодермия, пустулезный псориаз.

14. Дайте определение тендосиновита. Облегчает ли его наличие дифференциальную диагностику полисуставного поражения?

Тендосиновитом называется воспаление имеющих синовиальную выстилку влагалищ сухожилий в области лучезапястного сустава, кисти, голеностопного сустава и стопы. При объективном обследовании выявляются болезненность и отечность в проекции пораженных сухожилий между суставами. Это характерный признак рев-матоидного артрита, синдрома Рейтера, гонококкового артрита, туберкулезного и грибкового артритов. При других формах полисуставного поражения тендосиновит встречается значительно реже.

15. Назовите симптомы поражения кожи, помогающие в диагностике острого или хронического полиартрита.

Хроническая мигрирующая эритема (артрит при болезни Лайма)

Узловатая эритема (артрит при саркоидозе и болезнях кишечника)

Псориатические бляшки (псориатический артрит)

Keratoderma blennorrhagicum — конъюнктивит (синдром Рейтера)

Кольцевидная эритема (острая ревматическая атака)

Пальпируемая пурпура (васкулит)

Livedo reticularis — мраморность кожи (васкулит)

Везикопустулы и геморрагические папулы (гонококковый артрит)

Сыпь, по форме напоминающая бабочку; дискоидные волчаночные очаги и высыпания при фотосенсибилизации (СКВ)

Утолщение кожи (системная склеродермия)

Пурпурно-лиловая (гелиотроповая) эритема на веках, верхней части грудной клетки и разгибательных поверхностях суставов (дерматомиозит)

Папулы Готтрона на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых и МФ суставов кистей (дерматомиозит)

Серая (коричневая) пигментация кожи (гемохроматоз)

16. Какие ревматические заболевания рассматриваются при дифференциальной диагностике синдрома Рейно, протекающего с полиартритом?

Системная склеродермия (встречается в 90 %) Системная красная волчанка (встречается в 20 %) Полимиозит (дерматомиозит) (встречается в 20-40 %) Васкулит (встречаемость зависит от конкретного синдрома)

17. Каково значение положительного результата исследования на AHA у больного с хроническим полисуставным поражением?

При сочетании полиартралгий или полиартрита с достаточно высоким титром AHA вероятно наличие одного из следующих заболеваний: СКВ (включая лекарственный волчаночноподобный синдром), ревматоидный артрит, синдром Шегрена, полимиозит, системная склеродермия или смешанное заболевание соединительной ткани. При сборе анамнеза и проведении объективного обследования необходимо выявить клинические признаки указанных заболеваний. Важно выяснить, принимает ли больной прокаинамид или гидралазин, препараты наиболее часто вызывающие лекарственный волчаночноподобный синдром (в главе 12 перечислены лекарственные средства, вызывающие образование AHA). Подчеркнем, что положительный результат исследования на AHA бывает и при других хронических заболеваниях, а также встречается у здоровых лиц, хотя обычно и в низком титре (глава 9).

18. Какие другие системные проявления наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся полиартритом?

Внесуставные органные поражения при полисуставных ревматических болезнях

ЮРА — ювенильный ревматоидный артрит.

19. Какие исследования наиболее информативны для дифференциальной диагностики хронического полиартрита?

Клинический анализ крови Скорость оседания эритроцитов Антинуклеарные антитела Ревматоидный фактор Печеночные ферменты Креатинин сыворотки Мочевая кислота сыворотки

Клинический анализ мочи Прочие (по показаниям)

Тиреотропный гормон

Содержание железа

Исследование синовиальной жидкости

Рентгенография

20. Почему исследование на ревматоидный фактор не показано при остром суставном поражении?

Ревматоидный фактор (РФ) обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении ревматоидного артрита при остром полисуставном поражении. РФ часто определяется в сыворотке крови больных с острыми инфекциями, вызываемыми вирусами гепатита В, Эпштейна-Барра, гриппа и другими, но исчезает по мере разрешения инфекционного процесса. Хотя результат теста на РФ в конце концов становится положительным у 75-85 % пациентов с ревматоидным артритом, на ранних стадиях заболевания он положительный в 20-70 % случаев.

21. При каких хронических полисуставных заболеваниях концентрация комплемента, как правило,низкая?

При СКВ и некоторых формах васкулита. Низкая концентрация сывороточного комплемента (СЗ, С4 и общий гемолитический комплемент) обычно свидетельствует о наличии сложного иммунного заболевания. При СКВ и многих других болезнях, сопровождающихся васкулитом, иммунные комплексы часто активируют каскад комплемента, что приводит к «потреблению» отдельных фракций комплемента. В ряде случаев печень не в состоянии синтезировать эти фракции с той же скоростью, с которой они «потребляются», что сопровождается уменьшением их концентрации в сыворотке.

22. В каких случаях при полиартрите показаны проведение артроцентеза и исследование синовиальной жидкости?

При неясном диагнозе и возможности получения синовиальной жидкости. Необходимы оба условия. Например, если диагноз остеоартроза становится очевидным после сбора анамнеза и объективного обследования, то диагностическая аспирация при неосложненном выпоте в коленном суставе не требуется.

Исследование синовиальной жидкости, при возможности получения последней, помогает распознать бактериальную инфекцию сустава и микрокристаллический артрит. И даже если не удается поставить точный диагноз, результаты исследования синовиальной жидкости позволяют сузить круг диагностического поиска за счет отнесения процесса либо к воспалительному, либо к невоспалительному.

23. Всегда ли необходимо рентгенологическое исследование пораженных суставов?

Не всегда. Как правило, при остром полиартрите дополнительной информации рентгенография не дает, в отличие от случаев хронического артрита, существовавшего достаточно длительное время и приведшего к характерным изменениям в суставах. Рентгенологические признаки остеоартроза, хронического ревматоидного артрита, псориатического артрита, подагры, пирофосфатной артропатии, системной склеродермии и саркоидоза специфичны, и их выявление имеет большое значение для диагностики. Необходимо, однако, помнить, что высокая частота встречаемости остеоартроза увеличивает вероятность его наличия при других болезнях суставов. В таких случаях рентгенологическая картина представляет собой сочетание двух форм суставного поражения.

24. Почему ревматолог при постановке диагноза должен учитывать данные многолетних наблюдений?

Диагностика многих полисуставных поражений занимает месяцы и годы и требует большого терпения. Этот длительный период часто представляется «астрономическим» для больных, ожидающих постановки точного диагноза за одно-два посещения врача. Чертами многих хронических полисуставных процессов, требующими такого неистощимого терпения, являются:

• скрытое (на протяжении длительного времени) течение болезни, проявляющейся лишь единичными объективными признаками;

• болезнь «маскируется» под другие состояния и только впоследствии приобретает свойственные ей черты. Например, ревматоидный артрит может проявляться в виде моноартрита и лишь затем в типичной полисуставной форме;

• характерные лабораторные признаки могут появляться через несколько месяцев или лет от начала заболевания. Так, ревматоидный артрит иногда существует длительное время, прежде чем впервые удается обнаружить РФ в сыворотке крови;

• поражение суставов при многих заболеваниях опережает на несколько месяцев или лет внесуставные проявления. Кожные бляшки при псориазе и кишеч-

"Врачебная тактика при полисуставном поражении"
поделиться

Depils

Depils

Я люблю в жизни каждое мгновение, замечаю повсюду счастье и любовь, наслаждаюсь собой и общением с миром. А вы как?

Вас может заинтересовать...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарии проходят премодерацию и будут опубликованы после проверки, если они не нарушают правила сайта.

Do NOT follow this link or you will be banned from the site!