Артроцентез и исследование синовиальной жидкости

Robert T. Spencer, M.D.

1. В каких случаях следует выполнять артроцентез?

Наиболее важным основанием для выполнения артроцентеза является необходимость исключения инфекционного процесса в суставе Своевременная диагностика и лечение инфекционного артрита определяют исход заболевания Кроме того, артроцентез обычно показан больным с поражением одного или нескольких суставов неясной этиологии, проявляющихся суставными болями и отечностью, когда исследование синовиальной жидкости (СЖ) может дать диагностическую информацию

2. В каких случаях артроцентез противопоказан?

Если клинические данные указывают на необходимость анализа СЖ, как в случае предполагаемого инфекционного артрита, то абсолютных противопоказаний к аспирации из сустава нет Относительные противопоказания включают геморрагические диатезы, возникшие на фоне гемофилии, приема антикоагулянтных препаратов и тромбоцитопении Однако эти состояния нередко могут быть компенсированы или устранены перед проведением артроцентеза Целлюлит области над отечным суставом затрудняет доступ к суставной полости, но редко делает процедуру невозможной Возникновения аллергических реакций на лидокаин или местные антисептики легко избежать, применяя альтернативные препараты

3. Какова методика проведения артроцентеза?

Процедура должна выполняться с соблюдением правил асептики. Кожу обрабатывают местным антисептиком, таким как раствор повидон-йодида Обычно врач использует нестерильные перчатки Стерильные перчатки надеваются в тех случаях, когда планируется пальпация участка предполагаемой пункции до момента введения иглы. Для инъекции местного анестетика (например, 1 % раствора новокаина) используется игла 25-го калибра. Для самой аспирации по возможности применяется игла 18-го калибра длиной 1,5 дюйма и шприц емкостью 10-30 мл. Техника аспирации из разных суставов описывается в соответствующих руководствах.

4. Каковы потенциальные осложнения артроцентеза?

• Инфекция (риск < 1: 10 000).

• Кровотечение (гемартроз).

• Вазовагальный обморок.

• Боль.

• Повреждение хряща.

5. Как исследуется синовиальная жидкость?

Поскольку основной целью исследования СЖ является исключение инфекционного процесса, окраска мазка по Граму и посев на микрофлору должны выполняться, даже если материал получен из суставов с относительно низкой вероятностью присутствия инфекции. Подсчет общего числа лейкоцитов и определение лейкоцитарной формулы помогают различать невоспалительные и воспалительные заболевания. Наконец, следует провести поляризационную микроскопию для обнаружения патологических кристаллов. Биохимические показатели, такие как глюкоза, общий белок и лактатдегидрогеназа, редко дают дополнительную полезную информацию и, следовательно, не включаются в стандартный набор исследований.

6. Как обращаться с материалом, полученным при аспирации СЖ?

После получения жидкость помещают в стерильную пробирку, из которой откачен воздух, и направляют на исследование. Материал для посева и окраски по Граму можно в стерильных условиях перенести в пробирку с красной крышкой. Жидкость для исследования на кристаллы оставляют в пробирке с красной или зеленой крышкой. Жидкость для анализа на клеточные элементы помещают в пробирку с пурпурной крышкой.

7. Что делать, если при аспирации не была получена СЖ ("пустой пунктат")?

Даже если жидкость не попала в шприц, часто одна-две капли жидкости и/или крови могут быть обнаружены внутри иглы и в ее основании. Этого количества достаточно для посева. В таких случаях шприц с надетой на него иглой должен быть доставлен в микробиологическую лабораторию. Если удается получить еще одну каплю, ее можно поместить на предметное стекло и закрыть покровным стеклом для проведения поляризационной микроскопии. После микроскопии покровное стекло удаляется, а исследуемый материал используется для окраски по Граму. Материала, оставшегося на покровном стекле, как правило, достаточно для окраски по Райту, позволяющей подсчитать лейкоцитарную формулу. Таким образом, исследование двух капель жидкости может обеспечить врача такой же диагностической информацией, как и исследование большего объема (за исключением общего числа лейкоцитов). Вывод: при получении "пустого пунктата" игла и шприц не должны автоматически выбрасываться!

8. Сколь срочно должно быть проведено исследование СЖ?

Исследование СЖ следует выполнять в кратчайшие сроки после забора жидкости. Ложные результаты могут быть получены при задержке более 6 ч. Возможные изменения включают:

• снижение числа лейкоцитов (вследствие гибели клеток);

• уменьшение числа кристаллов (прежде всего пирофосфатадигидрата кальция);

• артефакты в виде новообразования кристаллов.

9. Как классифицируются результаты анализа СЖ?

Классификация результатов исследования синовиальной жидкости

10. Назовите возможные причины невоспалительного (группа 1) выпота в суставе.

Остеоартроз, травма сустава, механические нарушения, пигментный виллезоноду-лярный синовит и асептический некроз.

11. Для каких ревматических заболеваний характерна синовиальная жидкость 2-й группы (воспалительная)?

Ревматоидный артрит

Подагра

Псевдоподагра

Псориатический артрит

Анкилозирующий спондилит

Синдром Рейтера

Ювенильный ревматоидный артрит

Ревматизм

Системная красная волчанка

Ревматическая полимиалгия

Гигантоклеточный артериит

Гранулематоз Вегенера

Васкулит гиперчувствительности

Узелковый периартериит

Семейная средиземноморская лихорадка

Саркоидоз

Инфекционный артрит

Вирусный (гепатит В, краснуха, ВИЧ, парвовирусный, пр.)

Бактериальный (гонококковый)

Грибковый

Микобактериальный

Спирохетозный (болезнь Лайма,

сифилис)

Подострый бактериальный эндокардит Палиндромный ревматизм

12. Перечислите состояния, кроме инфекционного артрита, при которых встречается синовиальная жидкость 3-й группы (гнойная).

При обнаружении жидкости, соответствующей по своему характеру 3-й группе, наличие инфекционного артрита следует предполагать до тех пор, пока по результатам посева СЖ не доказано обратное. При некоторых заболеваниях возможен неинфекционный гнойный процесс в суставах, иногда называемый псевдоинфекционным артритом.

• Подагра.

• Синдром Рейтера.

• Ревматоидный артрит.

13. Перечислите некоторые из причин гемартроза.

• Травма.

• Геморрагический диатез.

• Опухоли.

• Пигментный виллезонодулярный синовит.

• Гемангиомы.

• Цинга.

• Ятрогенные (после процедур).

• Артериовенозная фистула.

• Выраженный воспалительный процесс.

• Сустав Шарко.

14. Сравните результаты поляризационной микроскопии синовиальной жидкости при подагре и псевдоподагре.

Для определенного вида кристалла по его цвету можно использовать аббревиатуру ABC (Alignment; Blue; Calcium — расположение; голубой; кальций). Если кристалл, расположенный вдоль оси красного компенсатора, голубого цвета, это — пирофосфатадигид-рат кальция. Ураты — желтого цвета, если расположены параллельно компенсатору.

Слева — кристалл урата игольчатой формы, характерный для подагры. Справа — кристалл ^v пирофосфатдигидрата кальция ромбовидной формы, характерный для псевдоподагры

15. Как при микроскопии капли синовиальной жидкости можно определить содержание в ней лейкоцитов?

При поляризационной микроскопии можно легко определить приблизительное содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости. При обнаружении двух или менее лейкоцитов в поле зрения (при высокой разрешающей способности — х40, и использовании сухого объектива) с уверенностью можно говорить о невоспалительном характере жидкости (< 2000/мм³). Если число лейкоцитов в поле зрения превышает 2, то воспалительный характер синовиальной жидкости представляется вероятным; в этом случае необходим стандартный подсчет числа лейкоцитов.

Избранная литература

Clayburne G., Daniel D. G., Schumacher H. R. Estimated synovial fluid leukocyte numbers on wet drop preparations as a potential substitute for actual leukocyte counts. J. Rheumatol, 19:60,1992.

Cohen M. G., Emmerson B. T. Crystal arthropathies: Gout. In: Klippel J. H., Dieppe P. A. (eds). Rheumatology London, Mosby, 1994.

Doherty M. Crystal arthropathies: Calcium pyrophosphate dihydrate. In: Klippel J. H., Dieppe R. A. (eds). Rheumatology. London, Mosby, 1994.

Doherty M., Hazelman B. L., Hutton C. W., Maddison P. J., Perry J. D. (eds). Rheumatology Examination and Injection Techniques. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.

Hasselbacher P. Arthrocentesis, synovial fluid analysis, and synovial biopsy. In: Schumacher H. R., Klippel J. H., Koopman W.J. (eds). Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed. ¹ Atlanta, Arthritis Foundation, 1993.

Kerolus G., Clayburne G., Schumaher H. R. Is it mandatory to examine synovial fluids promptly after arthrocentesis? Arthritis Rheum., 32: 271,1989.

Schumacher H. R. Synovial fluid analysis and synovial biopsy. In: Kelley W. N., Harris E. D., Ruddy S., Sledge C. B. (eds). Textbook of Rheumatology, 10th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993.

Shmerling R. H. et al. Synovial fluid tests: What should be ordered? JAMA, 264:1009,1990..,,,