Особенности внутриротовой рентгенографии

Для рентгенологического исследования зубов в амбулаторной практике чаще всего используется внутриротовая контактная рентгенография по методу Цешинского (изометрический метод, Cieszynski, 1907) и внутриротовая длиннофокусная рентгенография параллельным пучком лучей (параллельный метод, Hielscher, 1960). В первом варианте центральный луч направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного вертикальной осью зуба и вертикальной осью приёмника изображения (плёнка, визиографический сенсор) с центрацией на апекс исследуемого зуба. Во втором съёмка проводится при увеличенном расстоянии «излучатель-объект», за счёт чего достигается большая параллельность пучка лучей, проходящих сквозь объект, и центральный луч направляется перпендикулярно плоскости плёнки или сенсора, расположенного параллельно вертикальной оси исследуемого зуба. Для рентгенографии параллельным методом необходимо использование позиционера, жёсткая фиксация приёмника изображения и источника излучения, хорошие анатомические условия и высокая точность позиционирования. Кроме того, при деструктивных формах периодонтита использование данной методики для получения диагностических снимков не всегда оправдано, так как периапикальные ткани охватываются в недостаточном объёме. В связи с этим, длиннофокусная рентгенография зубов может использоваться далеко не всегда. В свою очередь, изометрический метод практически универсален, поскольку, в разных вариациях, применим в любой ситуации.

С целью облегчения работы со стоматологическими пациентами, для рентгенологов и рентгенлаборантов общих клинических кабинетов ещё в середине XX века была разработана стандартная система углов наклона тубуса и внешних проекционных точек (С.Л. Копельман, Л.Г. Берман, 1953). На сегодняшний день для квалифицированного специалиста, проводящего рентгенографию зубов в специализированном рентгенологическом кабинете при стоматологической клинике, пространственное положение тела пациента и источника излучения уже не должны иметь принципиального значения, ибо знание анатомии, понимание принципов и законов используемой методики и способность к пространственному мышлению позволяют делать качественные снимки при любом положении объекта без учёта углов наклона тубуса и внешних ориентиров.

При проведении периапикальной рентгенографии 11; 21 зубов в изометрической проекции центральный луч обычно рекомендуют направлять на основание носа или даже на кончик носа (Шехтер И.А., Воробьёв Ю.В., Котельников М.В., 1968). В силу того, что размер и конфигурация носа широко варьируют, использование кончика носа в качестве ориентира, по нашему мнению, следует считать ошибочным. Центральный пучок луча следует направлять на апикальную треть плёнки или сенсора, расположенного в ротовой полости. Сенсор размещается в полости рта так, чтобы исследуемый зуб полностью проецировался на его рабочую поверхность, а угол между осью зуба и осью приёмника изображения был минимальным. Положение приёмника изображения контролируют визуально из положения «сбоку от пациента». Таким способом легко определить наклон оси зуба, её соотношение с осью сенсора, а также представить длину зуба и место нахождения апекса. Центральный луч направляют на апекс исследуемого зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и осью приёмника изображения. Уменьшить угол между вертикальной осью зуба и осью приёмника изображения, а также предотвратить разворот сенсора по оси или изгиб плёнки можно с помощью плёнкодержателя, позиционера или используя стандартный ватный валик.

Анализ работы 4-х рентгенологических кабинетов за последние 5 лет свидетельствует, что самой распространённой ошибкой, совершаемой при рентгенографии резцов, является необоснованное превышение вертикальной ангуляции луча («слишком крутой угол»), из-за чего зубы на рентгенограмме выглядят укороченными. При значительном сужении челюсти и, особенно, при проведении рентгенографии пациентам с сильно утолщёнными альвеолярными отростками, установить приёмник изображения по стандарту соответственно изометрическому или параллельному методу часто не представляется возможным. Использовать позиционер в таких случаях нецелесообразно, поскольку спроецировать зуб целиком на приёмник изображения можно будет только при значительном увеличении расстояния «объект-плёнка», либо при несоблюдении параллельного соотношения осей зуба и приёмника изображения, что является нарушением правил проведения длиннофокусной рентгенографии. Вариантом выбора в таких случаях может быть окклюзионный метод съёмки, однако, наиболее простым и оптимальным вариантом является съёмка при нестандартной укладке, когда приёмник изображения помещается на язык, а шнур сенсора или коронковый край плёнки фиксируется к режущему краю резцов нижней челюсти. Пространственное взаимоотношение приёмника изображения и объекта регулируется движением нижней челюсти.

Таким образом, с целью повышения информативности внутриротовых рентгенограмм желательно отказаться от формального подхода к рентгенографии («со стороны аппаратуры») и проводить рентгенологические исследования с учётом индивидуальных анатомических особенностей строения челюстей и в полной мере основываясь на правилах, разработанных для данной методики. Во избежание диагностических ошибок, рентгенологическое исследование резцов верхней челюсти следует проводить раздельно для 12; 11; и для 21; 22; используя дифференцированный подход в отношении выбора методики и вариантов её проведения.