Заболевания связанные с имплантацией силиконовых протезов груди

Gregory J. Dennis, M.D.

СИНДРОМ ЭОЗИНОФИЛЬНОЙ МИАЛГИИ

СЭМ — болезнь Старого или Нового Света?

Диагноз СЭМ впервые был поставлен в 1989 г. в США, когда заболевание приобрело массовый характер. Наибольшее количество заболевших было отмечено в восточных штатах США, а первые случаи были зарегистрированы в Лос-Аламосе, штат Нью-Мексико За пределами США зафиксировано очень мало случаев заболевания. При дальнейшем наблюдении за пациентами был выявлен широкий спектр клинических проявлений СЭМ.

4. С каким химическим веществом связывают развитие СЭМ?

С L-триптофаном (пищевой добавкой). СЭМ — заболевание, похожее на токсический синдром, вызванный употреблением денатурированного рапсового масла в Испании (1981 г.).

5. Какие три основных симптома выделены Центром контроля за заболеваниями (ЦКЗ) в качестве диагностических критериев для регистрации заболевших?

1. Эозинофилия в крови более 10⁹/л.

2. Генерализованные сильные боли в мышцах, ограничивающие повседневную двигательную активность больного.

3. Невозможность объяснить появление вышеуказанных симптомов наличием новообразования или инфекционного заболевания.

6. Какое количество случаев СЭМ, отвечавших полностью всем критериям ЦКЗ, зарегистрировано в США?

ЦКЗ зарегистрировал более 1500 случаев (в том числе 38 — с летальным исходом). Больных, по-видимому, было гораздо больше, однако поскольку имеющиеся у них симптомы не соответствовали всем критериям ЦКЗ, то их не зарегистрировали как пациентов с СЭМ,

7. Перечислите наиболее вероятные осложнения СЭМ.

Склеродермоподобное уплотнение кожи Нейропатия Гиперпигментация Миопатия Миалгии Одышка Болезненные сокращения мышц (крампи) Ухудшение самочувствия Артралгии Слабость

8. При каких заболеваниях поражение кожи сходно с таковым при СЭМ?

С эозинофильным фасциитом и системной склеродермией.

9. В какой период развивается поражение кожи при СЭМ?

В первые 3-6 мес от начала заболевания. Отек не всегда предшествует появлению кожного поражения, чаще оно возникает на фоне узелкового муциноза кожи. Склеродермоподобное уплотнение кожи распространяется так же, как и при различных формах идиопатической системной склеродермии — может быть диффузным, ограниченным или очаговым. Кроме того, у больных, страдающих СЭМ, наблюдается гиперпигментация кожи.

10. Какие проявления системной склеродермии нетипичны для СЭМ?

Феномен Рейно, очаги ишемического повреждения пальцев, уплотнения по ходу сухожилий и акросклероз.

11. Как дифференцировать СЭМ от эозинофильного фасциита (ЭФ)?

1. У больных СЭМ отмечается гораздо большее число случаев развития системного поражения, лихорадки, и они чаще нуждаются в госпитализации.

2. Воспалительные процессы при СЭМ протекают как в дерме, так и в подлежащих тканях, в то время как при эозинофильном фасциите воспаление происходит преимущественно в подлежащих тканях.

3. При СЭМ чаще развиваются периневральные воспалительные инфильтраты.

4. При ЭФ в биопсийном материале обнаруживается больше отложений иммуно-глобулинов и комплемента.

12. Каковы проявления поражения мышц при СЭМ?

• Внезапные миалгии — один из характерных признаков СЭМ. Через год от начала заболевания миалгии сохраняются более чем у 50 % пациентов.

• Сильные болезненные спазмы мышц наблюдаются у 43-90 % больных с хроническим течением СЭМ.

• Миопатия развивается в начале заболевания или позже; в большинстве случаев причиной ее является перимиозит, реже — мионекроз или микроангиопатия.

13. Какие типы поражения периферических нервов обнаруживаются у больных СЭМ?

Аксонная сенсорно-двигательная полинейропатия — наиболее частое поражение периферических нервов. Реже диагностируются множественный мононеврит, демие-линизирующая нейропатия и постуральный тремор.

14. Соответствует ли степень клинических проявлений нейропатии при СЭМ данным электродиагностических исследований?

Клинические проявления сенсорной нейропатии наблюдаются часто, но их степень не всегда соответствует результатам электродиагностических исследований. Данное об-

стоятельство можно объяснить тем, что стандартное измерение скорости проведения импульса по нерву не позволяет зарегистрировать поражение мелких кожных нервов.

15. Сколь значима слабость у больных, страдающих'СЭМ?

Слабость является важной проблемой у большинства пациентов с самого начала заболевания. Она развивается у 95 % больных СЭМ и служит одной из главных причин нетрудоспособности.

16. Назовите патогномоничные симптомы СЭМ.

Для этого заболевания нет патогномоничных симптомов. На ранней стадии проявлений мало: болезненность мышц при пальпации и высыпания на коже — вот, пожалуй, и все, что можно обнаружить. Часто развивается продромальное состояние, похожее на грипп, представленное болью в мышцах, кашлем, одышкой, слабостью. Иногда встречаются другие неспецифические и общие симптомы.

17. Каков главный диагностический признак СЭМ?

Главный диагностический признак СЭМ — высокая степень эозинофилии крови. Чаще всего, однако, она бывает транзиторной и наблюдается только на ранних стадиях заболевания. Отсутствие эозинофилии не препятствует установлению диагноза СЭМ. Также имеет место дегрануляция эозинофилов в кусочках ткани, взятых при биопсии.

18. Опишите основные патологические процессы, обнаруживаемые в мышечной ткани, полученной при биопсии.

Фиброплазия

Инфильтрат из клеток воспаления (эозинофилы в нем выявляются редко). Инфильтрат в основном сконцентрирован в перимизии и фасциальной ткани, но также определяется в эндомизии и периваскулярных областях

Окклюзионная микроангиопатия

19. Как лечить СЭМ?

У пациентов с СЭМ необходимо исключить из рациона продукты, содержащие L-триптофан. Эта мера, однако, не всегда обеспечивает улучшение состояния. Степень ответной реакции организма на глюкокортикостероиды различна, но длительное их применение неэффективно. Данные о дополнительном введении иммуномо-дуляторов противоречивы.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ФАСЦИИТ (ДИФФУЗНЫЙ ФАСЦИИТ С ЭОЗИНОФИЛИЕЙ)

20. Связан ли эозинофильный фасциит (ЭФ) с приемом химических веществ?

Нет. Эозинофильный фасциит — это заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии. Впервые описано в 1974 г., не обусловлено употреблением химических веществ. Оно рассматривается вместе со склеродермией и склеродермоподобными синдромами, но у большинства пациентов с ЭФ, в отличие от таковых со склеродермией, наблюдаются феномен Рейно и поражение капилляров ногтевого ложа (появлению их у некоторых больных способствует тяжелая физическая нагрузка).

21. Перечислите самые ранние клинические проявления ЭФ.

Диффузный отек

Скованность

Болезненность пораженных участков

22. Каковы типичные области поражения при ЭФ?

Обычно изменение кожи возникает одновременно на всех пораженных участках. Наиболее частый вариант распространения патологического процесса — симметричное поражение конечностей: при этом проксимальные отделы страдают в большей степени, чем дистальные.

В начальном периоде ЭФ нередко происходят тяжелые индуративные изменения кожи и подлежащих тканей пораженных областей, сопровождающиеся появлением так называемого симптома "апельсиновой корки". Хотя индуративные процессы развиваются в основном на конечностях, не исключено вовлечение в процесс туловища и лица.

23. Какая патология опорно-двигательного аппарата наблюдается у больных, страдающих ЭФ?

При ЭФ поражаются фасции, поэтому у многих больных отмечается раннее появление синдрома карпального канала; иногда развиваются сгибательные контрактуры пальцев.

24. Характерна ли эозинофилия для всего периода заболевания?

Эозинофилия часто наблюдается на ранних стадиях заболевания, однако со временем она, как правило, уменьшается. Степень эозинофилии не соответствует активности заболевания.

25. Встречаются ли при ЭФ осложнения со стороны крови?

Да, самые различные. У незначительного числа больных описаны случаи тромбоци-топении, апластической анемии и миелодиспластического синдрома. Предполагают, что патогенез этих состояний связан с аутоиммунными механизмами. Вышеуказанные осложнения развиваются в любом периоде болезни, вне зависимости от степени тяжести заболевания.

26. Какое гистологическое исследование лучше всего подтверждает диагноз ЭФ?

Глубокая трепанобиопсия пораженного участка. Кусочек исследуемой ткани должен содержать участок кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышечные волокна. Хотя процессы воспаления и фиброза присутствуют во всех слоях, они наиболее выражены в фасции. Воспалительный инфильтрат богат лимфоцитами, плазмоцитарными клетками и гистиоцитами. Могут обнаруживаться также эозинофилы, особенно на ранних стадиях заболевания.

27. Какие еще изменения, кроме эозинофилии, обнаруживаются при лабораторных исследованиях?

Практически у всех больных, кроме эозинофилии, выявляется только один лабораторный признак — гипергаммаглобулинемия. В основном повышение общего количества гаммаглобулинов происходит за счет фракции IgG.

28. Опишите течение заболевания у пациентов, страдающих ЭФ.

У большинства пациентов проявления заболевания со временем самопроизвольно уменьшаются, и через 2 года или позже наступает полная ремиссия. У некоторых, менее удачливых больных наблюдается персистирующее или рецидивирующее течение ЭФ. Развитие стойких контрактур приводит к постоянной потере трудоспособности.

29. Существуют ли эффективные методы лечения ЭФ?

При использовании кортикостероидов происходит существенное и быстрое снижение как степени эозинофилии, так и фасциита. Данные об эффективности применения других лекарственных препаратов (в частности циметидина, гидроксихлорокви-на, пеницилламина и иммунодепрессантов) весьма различны.

30. Каков показатель прогрессировать заболевания у пациентов, не получающих никакого лечения?

У таких больных воспалительные процессы в фасциях вызывают развитие контрактур в 85 % случаев. Кроме того, на ранее индуративно измененных участках кожи после спадения отека часто развивается симптом "апельсиновой корки".

31. Распространяются ли воспалительные процессы за пределы фасции?

Клеточная инфильтрация глубоких слоев дермы обнаруживается более чем у 30 % пациентов. Имело место распространение воспалительного инфильтрата на соединительную ткань эпимизия и перимизия. Однако некроз мышечных волокон с фагоцитозом наблюдается редко.

32. Когда у больного подозревается ЭФ?

При наличии у него следующих признаков:

• склеродермоподобное уплотнение кожи;

• нераспространение уплотнения кожи на пальцы;

• эозинофилия крови;

• отсутствие феномена Рейно.

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ СИЛИКОНОВЫХ ПРОТЕЗОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(В ПОРЯДКЕ ДИСКУССИИ)

33. Назовите некоторые известные осложнения пластических вмешательств, увеличивающих объем молочной железы.

• Инфицирование.

• Кровотечения.

• Местный некроз кожи.

• Образование капсулы.

• Разрыв имплантата.

34. Когда появились первые сообщения о развитии заболеваний соединительной ткани у пациенток с протезами молочных желез?

Первое сообщение о заболевании соединительной ткани после протезирования молочных желез появилось в 1964 г. в Японии. Как оказалось, у одной пациентки наступило резкое улучшение состояния после удаления чужеродной субстанции. Первое упоминание в англоязычной литературе относится к 1979 г. Эти наблюдения преимущественно касались женщин, у которых пластика молочных желез проводилась методом инъекций силикона или парафина, не прошедших медицинские испытания. У пациенток с протезами молочных желез были выявлены следующие заболевания соединительной ткани: системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматоидный артрит, СКВ и сухой синдром (синдром Шегрена).

Многие пациентки жаловались на постоянную слабость, артралгии и миалгии, что не укладывается в клиническую картину какого-либо определенного заболевания соединительной ткани.

35. Какие типы медицинских полимеров по аналогии с силиконом могут гипотетически вызывать заболевание соединительной ткани?

Полидиметилсилоксан (ПДМС) — полимер, который широко применяется в различных областях: от пищевой промышленности до косметической и медицинской. Протезы молочной железы, которые вызывают заболевание соединительной ткани, изготавливают с использованием геля, получаемого в основном путем добавления винила к ПДМС.

36. Какое заболевание соединительной ткани развивается наиболее часто? Отличаются ли его клинические проявления от таковых при идиопатической форме этого заболевания?

Предполагают, что у пациенток с протезами молочных желез повышается риск возникновения различных заболеваний соединительной ткани, но самое серьезное беспокойство вызывает заболеваемость системной склеродермией. Клинические проявления системной склеродермии у пациенток с силиконовыми протезами молочных желез до сегодняшнего дня ничем не отличаются от таковых у пациенток без протезов.

37. Способствует ли удаление силиконового протеза молочной железы выздоровлению или улучшению состояния больной?

О выздоровлении или улучшении состояния пациенток после удаления протеза сообщается, однако такие случаи весьма немногочисленны. У этих пациенток обычно развивались ревматоидный артрит или СКВ, а не склеродермия. Тем не менее обратимость патологических процессов после удаления протезов свидетельствует о вероятном повышении связи между наличием силиконовых имплантатов и заболеванием соединительной ткани.

38. Играет ли силикон роль адъюванта при заболевании соединительной ткани?

В настоящее время нет веских научных доказательств предположения, что силикон выступает в качестве адъюванта. Следовательно, использование термина адъювант-ная болезнь человека по отношению к данной группе пациентов представляется неправильным. Предположительно, механизм заболевания, спровоцированного силиконом, можно объяснить тем, что:

1. Медицинский силикон содержит 25-33 % кремния, который, как показали исследования, дает адъювантный эффект и вызывает продукцию антител.

2. Силикон реагирует с участием клеток и образованием гранулем.

39. Существуют ли диагностически значимые особенности в результатах лабораторных исследований у пациенток с заболеваниями соединительной ткани на фоне имплантированных протезов молочных желез?

На сегодняшний день не выявлено никаких лабораторных признаков, позволяющих выделить из группы пациенток с протезами молочных желез тех, у кого впоследствии возникнут осложнения. Серологических или иных различий в лабораторных данных у больных с патологией соединительной ткани, имеющих протезы, и у пациенток с идиопатическими формами заболеваний также не обнаружено. У пациенток с сили-

коновыми протезами молочной железы часто определяются антинуклеарные антитела, но степень выраженности острофазовой реакции соответствует объективным данным наличия воспалительного процесса.

40. Помогают ли визуализирующие исследования выявлению пациентов с риском развития заболевания соединительной ткани (спорная проблема)?

Методы визуализации (маммография или МРТ молочных желез) помогают обнаружить разрыв имплантата у больной перед операционным вмешательством, однако не обладают диагностической ценностью при определении степени риска развития заболевания соединительной ткани у данной пациентки.

41. Повышает ли разрыв имплантата риск развития заболевания соединительной ткани?

До сих пор не доказано, что наличие видимого разрыва имплантата увеличивает степень риска развития заболевания соединительной ткани. Со временем происходит фрагментация поверхности большинства имплантатов молочной железы, что приводит к утечке, миграции или распространению содержимого имплантата в окружающие ткани. Согласно одной из гипотез, силиконовый гель способен просачиваться сквозь эластическую оболочку протеза.

42. Какие специфические рекомендации относительно силиконовых протезов молочных желез разработаны в США?

Применять силиконовые гелевые протезы в США не разрешено. Для определения взаимосвязи между силиконовыми протезами и заболеваниями соединительной ткани необходимы тщательные проспективные исследования с наблюдением за контрольной группой.

43. Показали ли проспективные исследования с наблюдением за контрольной группой взаимосвязь между силиконовыми протезами грудных желез и заболеваниями соединительной ткани?

На сегодняшний день проводились лишь ретроспективные исследования, причем в самых обширных и лучше всего проведенных из них не обнаружено статистически достоверной взаимосвязи между наличием силиконовых протезов грудных желез и заболеваниями соединительной ткани. Ни в одном исследовании не определено, обусловлены ли неспецифические жалобы относительно костно-мышечной системы наличием протезов молочной железы. Американский институт ревматологии, проводивший вышеуказанные исследования, опубликовал заключение, в котором отрицается взаимосвязь между силиконовыми протезами молочных желез и развитием заболеваний соединительной ткани. Столь однозначный вывод вызвал многочисленные споры и дискуссии. Но, к сожалению, хорошего проспективного исследования с наблюдением за контрольной группой и с участием достаточного количества больных до сих пор так и не проведено.

44. Какие еще имплантаты могут вызвать заболевания соединительной ткани или симптомы поражения костно-мышечной системы?

Протез височно-нижнечелюстного сустава

Силиконовые части протезов суставов

Подкожные инъекции коллагена

Инъекции парафина с целью увеличения объема груди

Избранная литература

Angell M. Do breast implants cause systemic disease? Science m the courtroom. N. Engl. J Med , 330:1748-1749,1994.

Bridges A J., Conley C., Wang G et al A clinical and immunologic evaluation of women with silicone breast implants and symptoms of rheumatic disease. Ann Intern. Med ,118 929-936,1993

Fock К M, Feng P H, Теу В Н. Autoimmune disease developing after augmentation mammoplasty: Report of 3 cases. J Rheumatol ,11- 98-100,1984.

Gabriel S. E., O'Fallon W. M., Kurland L T. et al. Risk of connective tissue diseases and other disorders after breast implantation. N. Engl. J. Med., 330:1697-1702,1994.

Kaufman L D The evolving spectrum of eosmophilia myalgia syndrome. Rheum. Dis Clm. North Am., 20- 973-995,1994.

Lakhanpal S , Gmsberg W. W., Michet C. J. et al. Eosmophilic fascntis: Clinical spectrum and therapeutic responses m 52 cases. Semm Arthritis Rheum., 17: 221-319,1988

Martin R W., Duffy J., Engel A. G. et al. The clinical spectrum of the eosmophiha-myalgia syndrome associated with L-tryptophan mgestion. Ann. Intern Med , 113' 124-134,1990

Michet C. J , Doyle J A , Ginsburg W. W. Eosmophilic fascntis Report of 15 cases Mayo Clm Proc, 56-27-34,1981

Philen R M , Posada M Toxic oil and eosmophilia-myalgia syndrome: May 8-10, 1991, World Health Organization meeting report. Semm Arthritis Rheum., 23:104-124,1993.

Rodnan G. P., Di Bartolomeo A. G., Medsger T. A. Eosmophilic fascutis: Report of seven cases of a newly recognized scleroderma-like syndrome. Arthritis Rheum., 18: 422-423, 1975.

Sanchez-Guerrero J., Colditz G. A , Karlson E. W. et al Silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases and symptoms. N Engl J Med., 332:1666-1670,1995

Shulman L. E. Diffuse fascntis with hypergammaglobuhnemia and eosmophilia: A new syndrome. J. Rheumatol, 1 (Suppl. 1). 46,1974.

Shulman L. E. Diffuse fascutis with eosmophilia: A new syndrome. Arthritis Rheum., 20: 133, 1977.

Varga J., Schumacher H. R., Jimenez S. A. Systemic sclerosis after augmentation mammoplasty with silicone implants. Ann. Intern. Med., Ill: 377-383,1989.

Varga J, Uitto J., Jimenez S. A. The cause and pathogenesis of the eosmophiha-myalgia syndrome. Ann Intern. Med , 116-140-147,1992.