Предоперационное обследование пациента с ревматическим заболеванием

Richard J Shea, M D

1. Почему пациенту с ревматическим заболеванием проводят предоперационное обследование?

Как правило, послеоперационные осложнения у пациентов с ревматическими заболеваниями вызваны не оперативным вмешательством или анестезией, а обострением предшествовавшей терапевтической патологии Особенно часто это происходит вследствие далеко зашедшей стадии болезни, осложнений медикаментозной терапии и ограничений в функциональном статусе Предоперационное обследование способно выявить факторы, повышающие риск хирургического вмешательства, и обеспечить проведение мероприятий, предотвращающих осложнения.

2. Какова схема предоперационного обследования пациента с ревматическим заболеванием?

Всестороннее обследование должно проводиться по схеме "ABODE'S": А — Adjust medications, оптимизация медикаментозной терапии;  В — Bacterial prophylaxis, профилактика бактериальных осложнений; , С — Cervical spine disease, исключение поражения шейного отдела позвоночника; D — Deep vein thrombosis prophylaxis, профилактика тромбоза глубоких вен; , Е — Evaluate extent and activity of disease, оценка распространенности и активности заболевания; S — Stress-dose steroid coverage, увеличение дозы стероидов до "стрессовой".

3. Что подразумевается под "операбельностью" больного?

Термин "операбельность" широко использовался в то время, когда задачей предоперационного обследования было разделение больных на категории подлежащих оперативному лечению ("операбельных") и неподлежащих ("неоперабельных"). В таком понимании этот термин в настоящее время используется редко, так как главное терапевтическое заболевание, как правило, не является основанием для отказа от оперативного лечения, а скорее указывает на повышенный риск осложнений. Поэтому задача предоперационного обследования — определение категории риска.

4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить при подготовке больного с ревматическим заболеванием к плановой операции?

Всем пациентам необходимо сделать клинический анализ крови, определить концентрацию азота мочевины крови, креатинина, а также выполнить общий анализ и посев мочи. Другие возможные при отсутствии симптомов исследования включают:

5. Повышен ли риск осложнений в околооперационный период у пациента с ревматическим заболеванием?

У пациентов с ревматическим заболеванием возможна более высокая частота инфекции области разреза и замедленного заживления операционной раны, что обычно связано с действием лекарственных средств, используемых по поводу основного заболевания. ' ''"•"

6. Проводится ли плановая операция, если у больного с ревматоидным артритом имеется активный синовит?

Нет. В послеоперационном периоде интенсивность суставной боли у пациентов с активным синовитом возрастает, что сказывается на их функциональном статусе, затрудняет реабилитацию и увеличивает сроки госпитализации. В случае активного синовита и связанных с ним функциональных нарушений воспалительный процесс должен быть по возможности ликвидирован до проведения планового хирургического вмешательства.

7. Почему важно перед операцией у больных с ревматоидным артритом исключить поражение шейного отдела позвоночника?

Нестабильность шейного отдела позвоночника обнаруживается почти у 25 % больных с РА, ожидающих планового хирургического вмешательства. Пролиферирую-щий синовит на суставных поверхностях шейных позвонков может вызывать эрози-рование окружающих костных структур и деструкцию или недостаточность поддерживающего связочного аппарата. В частности, подвывих в атланто-аксиаль-ном сочленении возникает из-за ослабления поперечной связки, удерживающей зубовидный отросток второго шейного позвонка у передней дуги первого шейного позвонка. Смещение головы во время интубации и транспортировки больного, особенно полное сгибание или разгибание, может привести к сдавлению спинного мозга зубовидным отростком второго шейного позвонка.

8. Какие факторы увеличивают риск поражения шейного отдела позвоночника у больных ревматоидным артритом?

С — Corticosteroid use, прием кортикостероидов;

S — Seropositive RA, серопозитивный РА;

P — Peripheral joint destruction, деструкция периферических суставов;

I — Involvement of cervical nerves, поражение шейных нервов (парестезии, боль в шее, слабость);

N — Nodules, ревматоидные узелки;

Е — Established disease, длительно протекающее заболевание (> 10 лет).

Большинство анестезиологов рекомендует предоперационное рентгенологическое исследование у всех больных РА, так как не исключено наличие выраженного поражения, протекающего бессимптомно.

9. Как диагностируется атланто-аксиальная нестабильность?

Атланто-аксиальная нестабильность. Стрелки указывают на значительное отхождение зубовидного отростка второго шейного позвонка от передней дуги первого шейного позвонка в положении разгибания (А) и сгибания (В) у больного с тяжелым РА

На рентгенограммах в положениях бокового сгибания и разгибания выявляется смещение зубовидного отростка более 3 мм от его нормального положения у передней дуги первого шейного позвонка.

10. Какова тактика при поражении шейного отдела позвоночника?

В случае клинических проявлений хирургическая стабилизация должна предшествовать плановой операции. При бессимптомном или слабо выраженном поражении интубацию можно провести с помощью волоконно-оптической техники, что уменьшает объем движений, связанных со стандартной интубацией. Мягкий шейный воротник, носимый в пред- и послеоперационном периоде, послужит напоминанием о необходимости осторожно обращаться с данным пациентом, но не обеспечит фиксации нестабильного отдела позвоночника.

11. Как проявляется поражение перстне-черпаловидных суставов гортани? Может ли оно вызывать осложнения при анестезии?

Перстнечерпаловидный (ПЧ) сустав — это истинный сустав с двумя суставными поверхностями. Он подвержен тем же самым деструктивным изменениям при РА, что и другие мелкие суставы. Пролиферирующая синовиальная ткань способна распространяться по суставным поверхностям ПЧ-сустава во время обострений заболевания и нарушать подвижность голосовых связок, что проявляется симптомами болей в трахее, дисфонии, стридора, одышки и дизартрии. У больных с минимальными проявлениями синовита с течением времени возможно замещение нормального хряща фиброзной тканью и анкилозирование сустава. В таком случае клиническая диагностика поражения ПЧ-суставов может оказаться затруднительной; а попытка эндотрахеаль-ной интубации по стандартной методике приводит к травме приведенных голосовых связок с последующим их отеком, воспалением и обструкцией воздухоносных путей.

12. Кого относят к группе риска поражения перстнечерпаловидных суставов?

Степень поражения коррелирует с распространенностью и активностью процесса в периферических суставах. Патология гортани выявляется при ларингоскопии почти у 25 % больных, однако она редко является клинически значимой.

13. Какова тактика при поражении перстнечерпаловидных суставов?

Предоперационная фибро-оптическая ларингоскопия рекомендована всем пациентам с симптомами поражения ПЧ-сустава. В легких случаях возможно предоперационное системное лечение кортикостероидами (преднизон по 20 мг внутрь три раза в день) или введение триамцинолона ацетонида в ПЧ-сустав. Кроме того, при хирургическом вмешательстве рекомендована интубация с помощью фибро-оптического ларингоскопа. Брльным с тяжелой формой поражения показана плановая трахеосто-мия, если голосовые связки находятся в состоянии хронического приведения.

14. Прекращать ли лечение аспирином больных с ревматическим заболеванием в предоперационный период?

Прием аспирина и салицилатсодержащих препаратов сопровождается повышением риска кровотечения во время операции, поскольку данные средства нарушают тром-боцитарную агрегацию на время жизни тромбоцита (7—10 дней). Однако клиническая значимость избыточной кровопотери и возможность ее прогнозирования с помощью определения времени кровотечения (ВК) остаются невыясненными. Тем не менее большинство хирургов рекомендует отменить салицилатсодержащие препараты за 7-10 дней до планируемого оперативного вмешательства. НПВС короткого действия (ибупрофен, 800 мг три раза в день, с отменой за день до операции) или преднизон (5-10 мг в день) могут назначаться для подавления активности заболевания в околооперационный период. Возобновление терапии аспирином допустимо через 3-4 дня после операции.

15. Что же в отношении других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)?

Механизм нарушения агрегации тромбоцитов НПВС такой же, как у аспирина, но их эффекты обратимы при отмене препарата. Назначение этих лекарственных средств в околооперационном периоде сопровождается более высокой частотой возникновения желудочно-кишечных кровотечений. Все НПВС нужно отменять перед операцией за время, составляющее четыре-пять периодов полувыведения препарата, что обеспечивает восстановление функции тромбоцитов. Возобновление терапии допустимо через 2-3 дня после операции (глава 84).

16. Какова нормальная реакция надпочечников на хирургическое вмешательство?

В исходном (покоящемся) состоянии надпочечник в сутки секретирует вещества, эквивалентные 30 мг гидрокортизона (7,5 мг преднизона) в сутки. При стрессе секреция увеличивается до количества, эквивалентного 200-400 мг гидрокортизона (50-100 мг преднизона), за 24-часовой период. Концентрация кортизола обычно достигает максимума в течение первых 24 ч с момента выполнения операционного разреза и возвращается к исходному через 72 ч при отсутствии факторов, усиливающих послеоперационный стресс.

17. Что вызывает надпочечниковую недостаточность в околооперационный период?

Экзогенные кортикостероиды способны нарушить нормальную работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и уменьшить эндогенную экскрецию кортизола. При стрессе продукция гормонов надпочечником иногда не соответствует физиологическим потребностям, что приводит к гемодинамическим нарушениям, повышению температуры тела, тошноте и другим симптомам надпочечниковой недостаточности. Обязательным элементом предоперационного обследования должно быть определение степени риска возникновения надпочечниковой недостаточности.

18. Кого относят к группе повышенного риска возникновения надпочечниковой недостаточности?

1. Больных, ежедневно получающих преднизон в дозах выше физиологических (> 10 мг) в течение более 1 нед за 12 мес перед операцией.

2. Больных, чрезмерно использующих ингаляторы с кортикостероидами для лечения воспалительного заболевания легких.

3. В редких случаях больных, которым проводилось внутрисуставное введение кортикостероидов.

19. Какие исследования в предоперационный период проводят больным с повышенным риском надпочечниковой недостаточности?

Простым и надежным методом оценки способности надпочечника реагировать на стресс является тест стимуляции препаратом Cortrosyn (косинтропином). После измерения исходной концентрации кортизола, 25 единиц Cortrosyn (аналога АКТГ) вводят внутривенно; содержание кортизола оценивают через 60 мин. В условиях нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы исследуемая концентрация во время стимуляции превышает 20 мкг.

20. Как определить дозу стероидов, которую необходимо ввести при стрессе?

Основные принципы подбора дозы кортикостероидов у больных с повышенным риском надпочечниковой недостаточности приведены ниже. Поскольку риск передозировки минимален, а осложнения, которых при этом удается избежать, представляют угрозу для жизни, при расчете дозы кортикостероидов лучше ошибиться в большую сторону.

Большое хирургическое вмешательство:

• 100 мг гидрокортизона в/в перед доставкой в операционную, затем
• 100 мг гидрокортизона в/в каждые 6-8 ч х 3 дозы, затем
• 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6-8 ч X 3 дозы, затем
• 25 мг гидрокортизона в/в каждые 6-8 ч X 3 дозы. Стоп!

Малое хирургическое вмешательство:

• 100 мг гидрокортизона в/в перед доставкой в операционную, затем
• 100 мг гидрокортизона в/в каждые 6-8 ч в течение 24 ч. Стоп!

Сложные схемы постепенного снижения дозы применять не нужно, за исключением тех случаев, когда послеоперационные осложнения увеличивают продолжительность стресса после хирургического вмешательства. Больным, получавшим стероиды внутрь до операции, можно возобновить их прием в обычных дозах по завершении приема препаратов по указанному протоколу. Эквивалентную дозу преднизона (перорально) можно назначать сразу же, как только пациент способен принимать препараты внутрь (1 мг преднизона = 4 мг гидрокортизона).

21. Назовите два микроорганизма, наиболее часто инфицирующие протез сустава во время операции.

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) Эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis)

22. В чем заключается стандартная антибиотикопрофилактика при операции по протезированию сустава?

• Цефазолин, 1 г в/в в течение 60 мин от момента разреза, затем каждые 4-8 ч на протяжении операции.

• Ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч, у больных с аллергией к пенициллину. Профилактическое введение антибиотиков не должно длиться дольше 48 ч после операции.

23. Показана ли антибиотикопрофилактика по схеме, описанной выше, у больного с протезированным суставом перед стоматологическими процедурами?

У хирургов-ортопедов, стоматологов и общепрактикующих врачей нет единого мнения по поводу целесообразности проведения антибиотикопрофилактики больным с протезированным суставом перед стоматологическими процедурами.

За:

1. Риск инфекции суставного протеза аналогичен таковому при протезировании клапана сердца, а в последнем случае профилактическое использование антибиотиков значительно снижает число осложнений после стоматологических вмешательств.

2. В экспериментах на животных подтвержден факт гематогенного обсеменения протезов суставов.

3. Описаны многочисленные случаи инфекции суставных протезов после стоматологических вмешательств.

4. Инфекция характеризуется тяжелыми последствиями, включающими удаление протеза, длительный сепсис и гибель больного.

5. Обязательное введение антибиотиков будет экономически эффективным, даже с учетом стоимости лечения побочных реакций лекарственных средств.

Против:

1. Риск инфекции суставного протеза после стоматологических вмешательств отличается от такового при протезировании клапана сердца; отсутствуют данные в пользу обязательной профилактики.

2. Доза микроорганизмов, использовавшаяся в экспериментах на животных, была большой (половина животных умерла от септицемии или шока) и не соответствующей временной бактериемии, вызываемой стоматологическими процедурами.

3. В обзоре описанных в литературе случаев инфекции суставных протезов после стоматологических вмешательств, Тин и Фергюсон сделали вывод, что лишь один или два эпизода соответствовали критериям, позволяющим установить причинную взаимосвязь, в то время как остальные случаи были неубедительными.

4. Возможность побочных реакций на антибиотики, в том числе анафилактического шока со смертельным исходом, представляет собой риск, значительно превышающий пользу от снижения числа инфекционных осложнений.

5. Обязательное введение антибиотиков всем пациентам, без предварительного отбора, не является экономически эффективным.

Я согласен с последним доводом против обязательного использования антибио-тикопрофилактики. Однако установлено, что некоторые клинические факторы, в частности, анамнез РА, прием кортикостероидов, диабет и операции по замене протеза, увеличивают риск инфекции суставного протеза. Назначение антибиотиков больным этой категории, вероятно, окажется эффективным (без избыточного риска). Хотя убедительные данные в отношении выбора антибиотика отсутствуют, рациональным считается использование эритромицина, цефалексина или цефрадина — 1000 мг внутрь за 1 ч до и 500 мг через 4 ч после процедуры.

24. Назовите возможные варианты профилактики тромбоза глубоких вен у больных, подвергающихся операции протезирования сустава.

• Кумадин, 10 мг за день до операции, затем 5 мг в вечер операционного дня, далее дозирование по скользящей шкале с поддержанием величины протром-бинового времени в пределах 16-18 с (INR 2-3) до выписки.
• Гепарин, 3500 ЕД подкожно перед операцией, затем по 3500 ЕД каждые 8 ч после операции, далее дозирование по скользящей шкале через 1 день с поддержанием частичного тромбопластинового времени на верхней границе нормы до момента выписки.
• Пневматические компрессионные устройства на нижних конечностях, постоянно до начала ходьбы или выписки.
• На стадии эксперимента находится использование гепарина с низкой молекулярной массой.

25. Следует ли перед плановой операцией отменять цитотоксичные (базисные) препараты?

Прием большинства препаратов может быть продолжен в околооперационный период. В некоторых исследованиях указывается на необходимость отмены метотрексата за 1 -4 нед до плановой операции. Такая стратегия представляется логичной, если на протяжении этого времени активность заболевания удается подавить добавлением НПВС или преднизона в малой дозе. Я рекомендую прекращение приема метотрек-сата в течение 1 нед до и 1 нед после операции.

Данные и рекомендации в отношении приема базисных препаратов в околооперационном периоде

Из: Sorokin R. Management of the Patient with Rheumatic Diseases Going to Surgery, Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 456; с разрешения.

26. У больного с РА на 4-й день после холецистэктомии возникли отечность, болезненность и увеличилась локальная температура над коленным суставом. Следует ли выполнять артроцентез?

Да. Острый воспалительный процесс в суставе в послеоперационный период всегда требует аспирации для исключения инфекционного артрита. Указанные проявления не следует изначально рассматривать как обострение РА, особенно если процесс в пораженном суставе не соответствует активности заболевания в целом.

27. У больного с хронической тофусной подагрой в послеоперационном периоде внезапно появляется боль и отечность в области левого коленного сустава. При аспирации обнаружены игольчатой формы кристаллы с отрицательным лучепреломлением. Можно ли быть уверенным в диагнозе острого подагрического артрита?

Пока нет. У больного с хронической подагрой кристаллы мочевой кислоты могут выявляться при аспирации синовиальной жидкости из сустава без местных явлений воспаления. Поэтому в рассматриваемом случае их наличие не является достаточным для постановки диагноза. С учетом того, что инфекционный артрит и подагра могут сосуществовать, необходимо обязательно провести микроскопию с окраской по Граму и посев синовиальной жидкости.

28. Назовите предрасполагающие факторы возникновения подагры в послеоперационном периоде.

• Дегидратация
• Повышенная продукция мочевой кислоты вследствие распада аденозинтрифосфата (утилизации энергии) во время операции
• Прием лекарственных средств (мочегонных, гепарина, циклоспорина)
• Минимальная травма сустава во время операции и транспортировки
• Инфекции
• Избыточное парентеральное питание
• Операционный стресс

29. Каковы варианты лечения острого подагрического артрита в послеоперационный период, если больному запрещен прием препаратов внутрь?

• Индометацин, 50 мг три раза в день через назогастральный зонд или в свечах ректально.
• Колхицин, 2 мг в 20 мл физиологического раствора, в/в введение в течение 20 мин. Можно повторять в дозе 1 мг каждые 6 ч дважды. (Прием колхицина внутрь запрещен в течение 7 дней после внутривенного введения.) Дозу колхицина уменьшают, если имеется патология печени или почек.
• АКТГ, 20 ЕД внутривенно медленно или 40 ЕД внутримышечно.
• Триамцинолона ацетонид, 40 мг внутримышечно.
• Триамцинолон в специальной форме вводится в сустав, если исключен инфекционный артрит.

Избранная литература

Antimicrobial prophilaxis in surgery. Med. Lett Drugs Ther., 34' 5-8,1992.

Connelly С S., Panush R. S. Should nonsteroidal anti-inflammatory drugs be stopped before elective surgery? Arch. Intern. Med., 151:1963-1966, 1991.

Dockery KM., Sismams A., Abedi E. Rheumatoid arthritis of the larynx; The importance of early diagnosis and corticosteroid therapy. South Med J., 84: 95-96,1991.

Goldman D R. Surgery in patients with endocrine dysfunction. Med. Clin. North Am , 71: 499-509,1987

Merli G. J., Weitz H. H (eds). Medical Management of the Surgical Patient Philadelphia, W В Saunders, 1992.

Schneller S. Medical considerations for penoperative care for rheumatoid surgery Hand Clm., 5. 115-126,1989.

Segreti J. The role of prophylactic antibiotics in the prevention of prosthetic device infections Infect. Dis. Clm North Am., 3:357-370,1989.

Sorokm R Management of the patient with rheumatic diseases going to surgery. Med. Clm. North Am., 77:453-464,1993.

Thyne G. M., Ferguson J W. Antibiotic prophylaxis during dental treatment m patients with prosthetic joints J Bone Joint Surg. Br.,73B 191-194,1991.

White R H Preoperative evaluation of patients with rheumatoid arthritis Semm Arthritis Rheum , 14: 287-299,1985.