Васкулиты крупных сосудов

11 Gregory J. Dennis, M.D.

1. Укажите первичные васкулиты крупных сосудов и ревматические заболевания, которые сопровождаются поражением крупных сосудов.

Гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу. Ревматические заболевания, сопровождающиеся аортитом: серонегативная спондилоартропатия, рецидивирующий по-лихондрит и болезнь Бехчета.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ 

2. Дайте другие названия гигантоклеточного артериита (ГКА).

Краниальный артериит, височный артериит, болезнь Гортона.

3. Кто чаще болеет ГКА?

ГКА развивается преимущественно у пациентов старше 50 лет, причем у людей старше 80 лет в 10 раз чаще, чем у 50-60-летних. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. У родных братьев и сестер больного ГКА риск возникновения патологии в 10 раз выше. Наиболее распространен ГКА среди белых американцев — выходцев из Северной Европы. Однако недавно проведенные исследования показали, что среди чернокожего населения, людей испанского и азиатского происхождения заболевание встречается гораздо чаще, чем полагали раньше.

4. Перечислите клинические проявления ГКА.

У большинства пациентов клиническая картина заболевания соответствует одному из следующих четырех вариантов.

1. Краниальный синдром: головная боль, локализованная в местах расположения поверхностных артерий головы; там же при пальпации выявляется болезненность кожи; симптом "перемежающейся хромоты" жевательных мышц и языка (периоды резкой боли в жевательных мышцах и языке при жевании и разговоре, что вынуждает пациента временно прекратить и то, и другое). Редко наблюдается некроз кожи головы, диплопия и потеря зрения.

2. Ревматическая полимиалгия (РПМ), проявляющаяся болью и скованностью проксимальных мышечных групп (шеи, плечевого и тазового пояса, бедренных мышц). Поражение, как правило, симметричное.

3. Сочетание краниальных симптомов и РПМ. Примерно у 20-50 % больных, страдающих ГКА, развивается симптомокомплекс РПМ.

4. Лихорадка и общие симптомы без конкретных клинических признаков заболевания. Эти проявления обычно рассматриваются как лихорадка неясного генеза.

Начало заболевания может быть острым и постепенным. У большинства пациентов наблюдаются неспецифические симптомы: слабость, утомляемость, лихорадка, заметное похудание, общее недомогание.

5. Какие клинические симптомы, выявляемые при объективном осмотре, подтверждают диагноз ГКА?

Большинство симптомов, обнаруживаемых при объективном обследовании пациента, к сожалению, имеют низкую диагностическую ценность. Однако некоторые из них высокоспецифичны для височного артериита, и прежде всего — болезненность кожи головы и симптомы поражения височных артерий (снижение пульсации в сочетании с болезненностью при пальпации артерий). Нарушения зрения (диплопия, преходящая слепота, потеря зрения на один глаз, неврит и атрофия зрительного нерва) в диагностике ГКА имеют вспомогательное значение.

6. В каких случаях необходимо предположить развитие у больного ГКА?

Если у пациента старше 50 лет появляется необычная головная боль, симптом "перемежающейся хромоты" жевательных мышц, лихорадка неясного генеза или ревматическая полимиалгия.

7. Назовите наиболее тяжелое осложнение ГКА. Как часто оно развивается?

У 15 % пациентов внезапно и безболезненно развивается полная потеря зрения. Это может быть первым признаком заболевания, причиной слепоты в большинстве случаев является ишемический неврит зрительного нерва, обусловленный артериитом задних цилиарных артерий (ветвей глазничной артерии). Реже слепота возникает вследствие поражения артерий сетчатки.

8. Какие еще клинические проявления со стороны органов зрения наблюдаются у больных ГКА?

Нечеткость зрения и/или преходящая слепота (amaurosis fugax) (обнаруживается обычно за несколько месяцев до наступления полной слепоты), блестящие цветные вспышки перед глазами, светобоязнь. Выявляются ирит, конъюнктивит, глаукома. Из-за ишемии экстраорбитальных мышц развивается офтальмоплегия.

9. Какие органы, помимо краниальных сосудов, поражаются при ГКА?

Хотя повреждение сосудов головы — наиболее характерный и чаще всего выявляемый признак ГКА, патологический процесс этим не ограничивается. У 10-15 % больных, как правило, поражаются аорта и ее главные ветви.

10. Перечислите наиболее частые клинические проявления ГКА, обусловленные поражением экстракраниальных сосудов.

Если в патологический процесс вовлекается аорта и подключичные артерии, то возникает синдром дуги аорты. При повреждении дистальных отделов аорты, подвздошных или бедренных сосудов наблюдается симптом перемежающейся хромоты. Развиваются также аневризмы крупных артерий, например сонных.

11. Какие неврологические осложнения возникают у больных, страдающих ГКА?

Неврологические осложнения при ГКА — относительно редкое явление. Поражение внутренних сонных и позвоночных артерий приводит к развитию инсультов, судорожного синдрома, острой потере слуха, приступам головокружения, нарушению мозговых функций и депрессии. Внутричерепные артерии не вовлекаются в патологический процесс, так как они лишены эластической мембраны.

12. Каковы клинические симптомы поражения русла конкретных артерий при ГКА?

При ГКА поражаются сосуды как крупного, так и среднего калибра. Вовлечение в патологический процесс легочных артерий не характерно. Повреждение мелких артерий наблюдается еще реже, поэтому кожные изменения почти не встречаются.

13. Какие еще симптомы наблюдаются у больных ГКА?

• Синовит. Артралгии выявляются часто, но объективные признаки синовита (припухлость суставов и др.) — менее чем у 10 % пациентов.

• Кашель. Может развиться сухой кашель.

• Гипотиреоз. Повышенный риск заболеваемости микседемой (5 %).

14. Какова ценность определения СОЭ для диагностирования ГКА?

СОЭ изменяется чаще других лабораторных показателей. При ГКА она выше, чем при других васкулитах, почти всегда выше 50 мм/ч, в среднем составляет 80-100 мм/ч по методике Вестергрена и редко держится в пределах нормы. Хотя общепринято в клинической практике считать СОЭ чувствительным признаком ГКА, специфичность этого показателя — менее 50 %, поскольку и при других заболеваниях, особенно инфекционных и миеломной болезни, ее значение может превышать 100 мм/ч.

15. Какие отклонения от нормы лабораторных показателей выявляются у больных ГКА?

Анемия, тромбоцитоз, повышение концентрации ферментов печени (особенно щелочной фосфатазы), выраженное повышение концентрации С-реактивного белка (часто более 100 мг/л).

16. Как часто у больных ГКА отмечается повышение активности печеночных ферментов?

У 20-30 % пациентов. В частности, повышается активность АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы, нередко — в 3-5 раз. Однако эти лабораторные показатели быстро нормализуются на фоне лечения кортикостероидами.

17. Похожа ли анемия, развивающаяся у больных ГКЛ, на железодефицитную анемию? < Нет. У пациентов, страдающих ГКА, наблюдается анемия легкой или умеренной степени с уровнем гемоглобина 90-110 г/л. Обычно она носит нормохромный или ги-похромный характер Дефицит железа, как правило, отсутствует, зато имеют место признаки анемии, развивающейся на фоне хронических заболеваний (низкая концентрация железа в сыворотке крови и ее общая железосвязывающая способность, тогда как содержание ферритина в пределах нормы или повышено)

18. Какое исследование используется для подтверждения клинического диагноза ГКА?

Биопсия наиболее пораженного участка височной артерии. С ее помощью можно исключить другие заболевания со схожими клиническими проявлениями. Кроме того, при ангиографии у пациентов с артериитами экстракраниальных сосудов выявляются специфические изменения.

19. Какая особенность патологического процесса может помешать обнаружению признаков васкулита в биопсийном материале?

ГКА характеризуется неоднородным или сегментарным поражением сосудистой стенки артерий. Если при осмотре поврежденный участок четко не определяется, то, необходимо исследовать фрагмент артерии длиной 3-6 см. Биопсийный материал нарезается, как салями, на кусочки шириной 1 -2 мм и исследуется гистологически на разных уровнях

20. Как часто правильно выполненная биопсия предопределяет необходимость лечения?

Примерно в 80-90 % случаев. Однако, если результаты биопсии не подтверждают диагноз ГКА, хотя, с клинической точки зрения, вероятность наличия болезни остается высокой, то необходимо выполнить биопсию на противоположной стороне. Данная манипуляция помогает выявить патологический процесс дополнительно в 10-15 % случаев.

21. Относится ли ГКА к генетически детерминированным заболеваниям? Какова роль наследственности в его патогенезе?

Этиология ГКА неизвестна, и патогенез заболевания недостаточно изучен. Локали-. зация воспалительного процесса вокруг фрагментированной внутренней эластической мембраны позволяет предположить, что ГКА связан с аутоиммунной реакцией на эластин или другие макромолекулы, однако это не доказано. Воспалительный инфильтрат преимущественно состоит из макрофагов и CD4+ Т-лимфоцитов Thl-типа, из которых около 25 % активированы. Недавно проведенные исследования показали, что у большинства (60-70 %) больных, страдающих ГКА и РПМ, эксп-рессирован аллель HLA-DR4. У этих пациентов выявлена общая последовательность аминокислот в цепи |3-1 молекулы HLA-DR (второй гипервариабельный участок области, распознающей антиген).

22. Какие гистологические признаки ГКА обнаруживаются в биопсийном материале височной артерии?

Более чем в 90 % биопсий, выявляющих патологический процесс, наблюдаются воспалительные гранулемы. Они локализуются во внутренних слоях медии, окружая разрушенную внутреннюю эластическую мембрану.

Биопсийный материал височной артерии больного, страдающего ГКА, видны разрушенная внутренняя эластическая мембрана (треугольники) и гигантские клетки Лангханса (стрелки)

23. Существует ли стандартный метод лечения ГКА?

На сегодняшний день назначение высоких доз кортикостероидов (преднизолон 20 мг 3 раза в сутки) остается методом выбора Прием гормонов через день неэффективен В настоящее время изучаются результаты применения других препаратов (например, метотрексата) в лечении ГКА

24. Следует ли начинать лечение до проведения биопсии височной артерии?

Это зависит от риска возникновения серьезных осложнений и от того, скоро ли может быть проведена биопсия. Терапия кортикостероидами должна быть начата немедленно при развитии внезапной слепоты, инсульта или стенокардии Вообще, клиницисты не должны сомневаться в необходимости раннего применения кортикостероидов у больных с синдромом, соответствующим клиническим проявлениям ГКА.

25. Влияет ли терапия кортикостероидами на результаты биопсии?

Хотя лечение кортикостероидами может изменить гистологическую картину в био-птате височной артерии, недавние исследования показали, что признаки артериита в биопсийном материале обнаруживаются даже спустя 14 дней от начала приема гормональных препаратов при условии клинических проявлений активного течения заболевания Биопсию по возможности следует проводить в первые 7 дней курса кор-тикостероидной терапии.

26. Как скоро наступает положительный эффект от лечения кортикостероидами?

Кортикостероиды купируют общие симптомы ГКА, как правило, быстро (в среднем в течение 72 ч от начала терапии). Для уменьшения очаговых проявлений артериита, таких как головная боль, болезненность кожи головы, симптом "перемежающейся хромоты" жевательных мышц и языка, требуется более длительный период

27. Возможно ли с помощью гормональной терапии предупредить развитие таких серьезных осложнений, как инсульты и внезапная слепота?

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что применение высоких доз кортикостероидов предотвращает возникновение серьезных осложнений у больных височным артериитом, в том числе внезапную слепоту и другие инсультоподоб-ные состояния.

28. Может ли при ГКА значение СОЭ оставаться в норме?

Да Хотя у подавляющего большинства больных СОЭ превышает 50 мм/ч, имеются сообщения об единичных случаях и даже небольших группах пациентов, у которых при СОЭ ниже 40 мм/ч диагноз ГКА был подтвержден гистологически В одном на блюдении за пятью пациентами установлено, что небольшие значения СОЭ связаны с высоким риском развития ревматической полимиалгии или лечением кортикосте-роидами по поводу других заболеваний У таких пациентов информативным является повышение концентрации С-реактивного белка

29. Как часто при отсутствии адекватного лечения у больных ГКА развивается слепота?

Она возникает у 36-55 % пациентов на фоне клинического течения заболевания в любом периоде

30. Когда следует уменьшать дозу кортикостероидов?

Пациентов необходимо тщательно регулярно наблюдать для обнаружения начальных симптомов осложнений Как только клинические проявления воспалительного процесса, включая объективные и лабораторные признаки, полностью исчезнут (а лучше через месяц после этого), можно начинать постепенное снижение дозы кортикостероидов

Если у больного не удается достичь полной ремиссии или снизить дозу кортикостероидов хотя бы до 10-20 мг/сут, рекомендуется применение цитостатиков или других иммунодепрессантов Некоторые клиницисты назначают пульс-терапию ме-тотрексатом в низких дозах еженедельно одновременно с приемом кортикостероидов для более быстрого уменьшения дозы гормонов Однако этот метод еще не изучен до конца

31. Как долго больные ГКА получают гормональные препараты?

Продолжительность лечения обычно составляет около 6 мес, а поддерживающие дозы преднизолона часто пациентам приходится принимать годами Достоверно установлено, что раннее прекращение гормональной терапии приводит к рецидивам, иногда даже спустя несколько лет В связи с длительностью лечения должны быть предприняты адекватные меры для уменьшения побочных эффектов кортикостероидов (например, для предотвращения развития остеопороза назначают препараты кальция и витамин D)

32. Повышена ли смертность в группе пациентов, страдающих ГКА, по сравнению с общей популяцией людей пожилого возраста?

У больных ГКА риск летальных исходов увеличивается в первые 4 мес от начала терапии Как правило, больные погибают от сосудистых осложнений — инсультов, инфарктов миокарда, разрывов и расслоений аневризм Спустя 4 мес — смертность не превышает показателей, характерных для соответствующих возрастных групп населения

АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ

33. Приведите другие названия артериита Такаясу (AT).

Болезнь отсутствия пульса Синдром дуги аорты Окклюзия (тромбоз) аорты

34. Кто чаще болеет AT?

AT развивается прежде всего у молодых женщин Соотношение женщин и мужчин составляет 8 1 Подвержены ему в основном 10-30-летние, хотя болезнь может возникнуть как в более раннем, так и в более позднем возрасте AT чаще наблюдается у пациентов азиатского происхождения, но встречается в различных регионах мира во всех расовых группах

35. Каковы основные клинические проявления AT?

В развитии заболевания можно выделить три стадии

• I стадия. Снижения пульса еще нет, преобладают неспецифические общие жалобы на повышение температуры тела, боли в суставах, похудание Нередко таким больным ставится диагноз длительного течения вирусного заболевания Часто наблюдается у пациентов младше 20 лет

• II стадия. Появляются боли по ходу сосудов и болезненность их при пальпации вследствие прогрессирования процессов воспаления сосудистой стенки

• III стадия. Возникают фиброзные изменения, на первый план выступают ише-

мические поражения и шумы над поврежденными артериями Поскольку AT — хроническое рецидивирующее заболевание, могут проявляться клинические признаки, соответствующие любой стадии или нескольким сразу Более чем у 10 % пациентов отсутствуют какие-либо жалобы, поэтому при случайном обнаружении асимметрии пульса и артериального давления, стенотических шумов над сосудами или артериальной гипертензии необходимо провести тщательное обследование

36. Перечислите наиболее распространенные клинические проявления AT.

Симптоматика заболевания развивается преимущественно вследствие стеноза аорты и ее ветвей Поражаются прежде всего дуга аорты и ее абдоминальный отдел Сосуды верхних конечностей и дуги аорты (подключичные, сонные, позвоночные) вовлекаются чаще, чем подвздошные артерии Повреждение легочных артерий выявляется более чем у 70 % больных, однако менее чем у 25 % из них наблюдаются признаки легочной гипертензии Частота поражения сердца с развитием стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти и недостаточности аортального клапана достигает 15 %

37. Существуют ли лабораторные показатели, специфичные для диагностики AT?

Нет Результаты лабораторных исследований неспецифичны и отражают течение активного воспалительного процесса могут выявляться анемия, сопутствующая хроническому заболеванию, тромбоцитоз, повышение СОЭ и С-реактив-ный белок Величина СОЭ не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса, и почти у '/₃ пациентов с активным течением болезни — она в пределах нормы

38. Как поставить диагноз AT?

Для подтверждения поражения артерий при AT старым и испытанным методом остается ангиография Необходимо провести исследование всей аорты Изменения при AT, как правило, проявляются в сужении длинных участков или окклюзии артерий в области аорты и устьев ее висцеральных ветвей Изредка развиваются аневризмы (глава 30)

Все более широко используются неинвазивные методы исследования, например МРИ Применение последнего исключает лучевую нагрузку на пациента С его помощью можно увидеть как утолщение сосудистой стенки, воспалительные изменения, так и пристеночные тромбы, а также выявить повреждения легочных артерий Однако поражение проксимального отдела дуги аорты и ее дистальных ветвей лучше всего выявляется при рентгеноконтрастном ангиографическом исследовании, МРИ недостаточно отображает их состояние

39. Насколько схожи гистологические картины при AT и ГКА?

Гистологически AT проявляется очаговым панартериитом, весьма похожим на ГКА Как и при ГКА, обычно наблюдается очаговый или сегментарный характер поражения сосудистой стенки Различить эти два заболевания можно по локализации клеточного инфильтрата, который при AT представлен преимущественно в адвентиции и наружных слоях медии, в то время как при ГКА воспаление охватывает внутренние слои медии, включая vasa vasorum Если результаты ангиографии и клинические симптомы типичны, то в проведении биопсии сосуда для установления диагноза AT нет необходимости

40. Является ли AT генетически детерминированным заболеванием?

Этиология и патогенез AT неизвестны Исследования, направленные на установление зависимости развития заболевания от HLA I и II класса, дали противоречивые результаты В отличие от ГКА, при AT нет связи с HLA-DR4

41. Как лечить AT?

Начинают терапию активно текущего AT с больших доз кортикостероидов (предни-золон, по 20 мг 3 раза в день), поскольку альтернирующий прием (через день) неэффективен, и применяют их вплоть до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей (СОЭ) К сожалению, величина СОЭ не всегда точно отражает степень активности воспалительного процесса, выявляемой при биопсии сосуда После купирования признаков воспаления дозу кортикостероидов постепенно снижают

Периодически возникают обострения заболевания, и более 40 % больных нуждаются в лечении цитостатиками Препаратом выбора является метотрексат, так как он имеет мало побочных эффектов и его использование вызывает ремиссию у 80 % пациентов (Впрочем у 20 % больных добиться ремиссии не удается )

В качестве вспомогательных назначают антигипертензивные препараты (не следует применять сосудорасширяющие средства, если нет недостаточности кровообращения), антикоагулянты для профилактики тромбозов и препараты кальция для профилактики остеопороза Необходимо также проводить лечение гиперлипидемии Если лечение не приводит к улучшению кровообращения через суженные участки артерий, то показано хирургическое вмешательство с созданием искусственного обходного пути кровотока У некоторых пациентов в периоде ремиссии для расширения просвета сосудов использовалась чрескожная чреспросветная ангиопластика

42. Каков прогноз у больных, страдающих AT?

Инфаркт миокарда, инсульт, разрыв или расслоение аневризмы сосуда могут привести к внезапной смерти пациента Возможно развитие недостаточности кровообращения и почечной недостаточности Однако длительная продолжительность жизни наблюдается более чем в 80-90 % случаев

Избранная литература

Achkar А А , Lie J Т, Hunder G G et al How does previous corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) artentis? Ann Intern Med, 120 987-992, 1994

Arend W P, Michel В A, Bloch D A et al The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu's artentis Arthritis Rheum ,33 1122-1128,1990

Arend W P , Michael В A , Bloch D A et al The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell artentis Arthritis Rheum , 33 1129-1136,1990

Hoffman G S , Leavitt R Y, Kerr G S Treatment of gluococorticoid-resistant or relapsing Takayasu artentis with methotrexate Arthritis Rheum , 37 578-582, 1994

KerrG S.HallahanC W.GiordanoJ etal Takayasu's artentis Ann Intern Med, 120 919-929 1994

Nesher G, Sonnenbhck M, Friendlander Y Analysis of steroid related complications and mortality in temporal artentis A 15 year survey of 43 patients J Rheumatol, 21 1283-1286,1994

Nmet J P , Bachet P , Dumontet С M et al Subclavian and axillary involvement in temporal artentis and polymyalgia rheumatica Am J Med, 88 13-20,1990

Nordborg E , Nordborg С , Malmvall В Е et al Giant cell artentis Rheumatic Dis Clm North Am, 21 1013-1026,1995